手把手教你，跟骨骨折手术切口临床解剖学的依据与详解
跟骨骨折是临床较为常见的四肢骨折，切开复位钢板内固定术是目前该骨折主流的治疗方式。然而，由于足跟部皮肤血供的特殊性，加之内植物的置入及缺乏有效的软组织覆盖，切口并发症已成为其不容忽视的并发症之一。
本期内容结合跟骨外侧的局部应用解剖，详细介绍了跟骨骨折手术常用的外侧“L”形切口相关的操作要点以及并发症预防策略，让你在临床应用时做到庖丁解牛、心中有数。
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# 手术切口的意义
良好的手术切口标准为：获得良好显露的同时，保护重要的血管、神经以及关节部位的屈伸功能，最大程度减少副损伤。此外亦应达到美观的效果。但是对于跟骨骨折而言，由于局部皮瓣血供的特殊性，切口周围皮肤并发症时常发生。
跟骨骨折切口并发症
# 跟骨外侧的临床解剖
足背的皮肤主要有三条神经分布：腓深神经支配第1、2趾蹼的相对缘，腓浅神经支配足背的内侧和中间皮肤，腓肠神经支配足背外侧皮肤。
做跟骨外侧“L”形切口时，涉及的动脉主要源于腓动脉和胫前动脉的交通支。涉及的主要神经为腓肠神经，其走行时在跟骰关节处形成两个分支，在跟骨结节、跟骨外侧亦形成细小的皮支。
跟骨外侧血管分布
跟骨外侧神经分布
跟骨外侧动脉分布
# 血管铸型技术
手术操作过程中，由于止血带的作用，局部的血管很难清晰显示，关于血管的具体走行和分布，我们的脑海里需要有确切的概念。因此，可以采用血管铸型技术来直观地显示跟骨和周围血管之间的相互关系。通过血管铸型技术显示跟骨外侧表面局部的血供，包括腓动脉、胫前动脉以及两者之间的交通支，此外还有跟骨外侧附近细小的动脉。在对跟骨外侧“L”型切口进行操作时，应对以上血管的分布有清晰的认识。
血管铸型技术显示血管分布
血管铸型技术显示动脉分布
# 跟骨骨折切口的设计核心
跟骨外侧“L”形切口设计的核心包括纵臂和横臂两部分：
切口纵臂为外踝与跟腱之间的中后1/3处，而非中点，应比传统的切口位置更靠后，这样可远离腓动脉；
切口横臂为跟骨外侧皮肤的赤白交界处，并向第4或第5跖骨基底部延伸，个人建议将横臂延伸至第4跖骨基底部，这样可利于跟骰关节的显露。
跟骨骨折切口设计核心
# 如何降低切口皮肤相关并发症
1、加强术前评估：
A. 全身因素：重视对糖尿病、吸烟以及肥胖患者的评估；
B. 局部因素：仔细区分切口局部有无开放性损伤、擦伤或者合并污染；
C. 严格把握手术时机：待局部软组织肿胀缓解，皱纹征出现、局部水疱疮面上皮化后才能手术。
注意：由于皮肤损伤的层次不同，会有水疱和血疱两种表现。水疱只伤及表皮层，而血疱则伤及真皮层，因此皮肤损伤的程度更重，更易导致术后切口周围皮肤并发症。
术前评估
2、术中技巧：
A. 一刀切至跟骨，切迹潜行分离。然后全层骨膜下进行剥离，形成完整皮瓣，皮瓣掀起之后以三枚克氏针固定于距骨上并外翻皮瓣，从而清晰显露跟骨外侧（包括距下关节、跟骰关节等）进行骨折复位和固定；
B. 为避免腓肠神经损伤，在显露跟骨前方时不要一刀到底，需适当显露腓肠神经并注意保护；
C. 关闭切口时采用Donati缝合法，可减少皮肤局部的张力；
D. 术中放置引流管，充分引流以避免局部血肿形成、增加感染几率和皮肤坏死。
皮瓣保护
神经保护
充分引流
Donati缝合法
3、加强术后管理：
拆线前避免负重，减轻皮瓣下的剪切力；抬高患肢避免切口压迫；维持切口局部干燥，同时可适当延长拆线时间。
术后管理
总结
局部的解剖学特点是选择手术切口的主要依据，进行熟悉和掌握对减少手术并发症具有重要意义。此外，切口并发症的预防是一个与多种因素密切相关的管理过程，不仅包括全面的术前评估，亦包括精细的术中操作，还有规范的术后管理，任一环节的重视不足都有可能导致并发症的出现。
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作者 | 张景僚-河南省洛阳正骨医院
编辑 | 许应星-青岛大学附属医院
策划 | 唯医骨科-平台运营部骨科1000问 | 了解这6个疑难点，就掌握了 “先天性脊柱侧凸翻修截骨术”的精髓
病例分享 | 基于Kummell病理过程的5个阶梯式手术方案
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