病例分享 | 基于Kummell病理过程的5个阶梯式手术方案
作者：王强 宜兴市人民医院
编辑：杜长志 南京鼓楼医院
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Kummell 病属于骨质疏松性椎体压缩骨折的特殊类型，该病保守治疗往往无效，多需手术治疗。手术治疗不仅要固定骨折塌陷的椎体，还要恢复塌陷椎体的高度，重建脊柱矢状面的平衡，维持脊柱正常的生物力学状态。
目前，关于Kummell病的手术方式选择仍存在争议，究竟哪种手术方式治疗效果更具优势目前仍不清楚。
本视频中，来自江苏大学附属宜兴人民医院脊柱外科的王强教授，提出了基于Kummell病的病理过程的5个不同的阶梯式手术方案，并取得了良好的临床疗效。
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临床实践中，我们发现MRI T2加权相上表现为有限高信号和弥漫性低信号的患者，容易出现骨不连或骨不愈合，因此该类患者需要更积极的治疗。
01.
基于Kummell病的病理分期
提出5级的阶梯式治疗方案
一期：病理为椎体骨折部位缺血性坏死节段，行PVP或PKP治疗；
二期：病理为骨质部位骨质吸收、局部真空征和椎体内假关节形成，行PKP＋刮匙技术治疗；
三期：病理为骨折椎体进一步塌陷，椎体内假关节形成伴轻度后凸畸形，行PKP＋刮匙技术或短节段椎弓根内固定联合PKP治疗；
四期：病理为骨折椎体塌陷后除椎体内假关节形成外，椎体后上缘骨块突入椎管，后凸形成加重继发椎管狭窄、神经功能损害等，行后路椎管减压、后路椎弓根内固定联合PKP治疗；
五期：病理为椎体前中柱塌陷严重，不允许椎体内穿刺，后凸畸形角度较大，难以复位或短节段后路内固定存在矫形能力不足，行后路椎体次全切除＋椎间植骨融合或四级截骨＋长节段椎弓根内固定＋后外侧植骨融合术治疗。
基于该治疗原则，5组患者术后均得到有效随访。所有病例术前、术后3天、3个月VAS评分结果显著改善。各组病例术后后凸畸形矫正率、椎体高度纠正率均显著改善。
02.
病例分享
典型病例1：女，72岁，腰背痛反复发作5个月，体格检查示腰背部多个节段棘突叩痛，双下肢肌力正常，骨密度T值为-3.0。术前影像学检查发现，T12椎体压缩性改变，特别是上终板塌陷，终板下出现真空样裂隙，假关节形成，椎体内裂隙边缘骨硬化带。术中精确穿刺、刮匙器切割硬化带，使骨水泥突破硬化带与松质骨充分充盈。术后患者腰背痛缓解、椎体骨水泥位置保持良好，同时常规抗骨质疏松治疗。
典型病例2：女，68岁，腰痛反复发作3个月，体格检查示L4、L5棘突叩痛，双下肢肌力肌张力未见异常，骨密度T值为-2.8。术前影像学检查发现，L3椎体下终板塌陷、L4椎体上终板下线状骨折线。L3行单纯PKP治疗，L4行PKP＋刮匙技术治疗，精确切割硬化带，使得骨水泥深入切割后的缝隙形成突起，固定牢靠。患者术后症状明显缓解，同时常规接受抗骨质疏松药物治疗。
典型病例3：女，78岁，腰背痛反复发作、活动受限7个月，加重1周。体格检查示腰背部多个节段棘突叩痛，双下肢肌力肌张力未见异常，骨密度T值为-3.2。术前X线片显示胸腰椎多发椎体压缩性改变、局部后凸24°，骨质疏松。CT显示L1压缩性椎体骨折，骨折线张开呈裂隙样改变，椎体内多出骨硬化带。MRI提示T12、L4椎体新鲜骨折，L1、L3骨折不愈合。术中采取C臂透视下硬化骨切割、椎弓根骨水泥锚定技术。术后CT可见骨水泥充盈满意，患者症状缓解。
典型病例4：女，66岁，反复腰背痛5个月伴双下肢乏力，排尿困难。体格检查示L1棘突叩痛明显，腰部活动受限，双下肢肌力减退，病理征阴性，骨密度T值为-3.3。术前X片示L1骨折，CT和MRI可见L1椎体裂隙征，上终板塌陷，椎管受压，节段性后凸畸形。行病椎经椎弓根螺钉撑开复位和内固定，椎管有效减压，后凸纠正，骨水泥强化等治疗，术后患者症状显著改善。
03.
Kummell病的PKP手术技巧
（精准PKP）
（1）精准穿刺；
（2）切割裂隙硬化带；
（3）让骨水泥渗入切割处连接分离的骨折块，结束前在椎弓根内留骨水泥柱作为锚定；
（4）术前需要通过影像学分析裂隙的部位和走向，预定准确的穿刺点、穿刺方向和套管的到达部位，确保切割刮匙能够切开硬化带，预判骨水泥的注入量。
总结
Kummell病的治疗应按照其病理过程于其不同阶段采取合理的手术治疗，行PVP或PKP治疗时，应做到精准穿刺，配合刮匙技术，突破椎体内硬化带，辅以椎弓根锚定技术，有助于骨水泥和椎体内骨折端的紧密结合，防止发生不连接，同时术后需常规抗骨质疏松药物治疗。
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