课程笔记 | 为什么说DAA是复杂DDH治疗的理想选择？（建议收藏）

“中国骨科专业学院学术年会”将于6月19日-20日在上海召开，点击跳转，即可了解更多信息并报名参与。

课程笔记

作者：【张瑗】  陆军军医大学第二附属医院

编辑：【许应星】  青岛大学附属医院

——— 为什么说DAA是复杂DDH治疗的理想

选择？（建议收藏）

导读

直接前方入路（DAA）是近年来微创全髋关节置换术（THA）的代表，是真正的肌间隙入路，由于对髋关节稳定结构的干扰较小，在促进患者早期快速康复方面具有明显优势。

尽管DAA入路下治疗低脱位的DDH已被大家所接受和认可，然而，由于各种特殊病理改变以及较为困难的转子下截骨操作，使得DAA入路下的高脱位DDH治疗仍存在一定的争议。

• 能否让DAA成为治疗DDH的第二种标准技术？

• 能否为DDH的解剖重建提供更加精准和可靠的途径？

• 能否通过DAA让快速康复理念更高效地融入DDH的术后管理方案？

本文将通过系统介绍DAA入路在DDH治疗中的临床应用以及相关经验，为以上问题的解答提供一定的参考。

点击下方小程序

观看完整课程

▼▼▼▼

一. DDH的临床分型

Crowe分型是最为常用的DDH临床分型，由Crowe在1979年提出。该分型把DDH分为四型：

• Ⅰ型指股骨头移位距离小于股骨头高度的50%，即小于骨盆高度的10%；

• Ⅱ型指股骨头移位距离在股骨头高度的50%-75%，即骨盆高度的10%-15%；

• Ⅲ型指股骨头移位距离在股骨头高度的75%-100%，即骨盆高度的15%-20%；

• Ⅳ型指股骨头移位距离超过股骨头高度的100%，即超过骨盆高度的20%。

DDH的Crowe分型

二. DAA入路下Crowe Ⅰ型和Ⅱ型DDH的治疗

1、理论基础

• CroweⅠ型和Ⅱ型DDH患者的髋关节脱位和软组织挛缩程度低，松解要求低；

• 髋臼发育畸形和骨缺损不严重，无需特殊重建技术；

• 股骨近端旋转畸形轻微，无需特殊矫正技术；

• 常规初次假体即可满足稳定需求。

理论基础

2、术前计划

• 术前需明确患者的病理特点、畸形部位；

• 综合评估患者个体因素：BMI、骨质量、臀中肌肌力、术前步态等；

• 进行详细的术前测量：骨盆形态、旋转中心、假体型号；

• 评估既往髋关节手术和皮肤疤痕对本次手术的影响；

• 制定髋臼覆盖和初始稳定不足的对策。

术前计划

3、术前准备

术前需要准备DAA入路的特殊器械和相关假体，包括偏心打柄器和打杯器、远端髓腔铰刀、具有良好初始稳定性的高摩擦力生物型假体，同时需准备最小号的股骨假体。

术前准备

4、关键技术

• 最小化软组织松解法

对于CroweⅠ型和Ⅱ型DDH患者而言，无需进行过度的软组织松解，只需采用“等量截骨”，解剖重建、低张力顺势复位的方法即可。

最小化软组织松解法

• 旋转中心的确定

通过详细的术前模板测量以确定髋关节旋转中心，包括术前X线片和CT片的评估，可采用等比胶片测量、二维平面测量和三维平面AI测量来评估。

旋转中心的确定

• 髋臼打磨技术

进行充分的Harris窝显露，并去除周围增生骨赘，同时在打磨髋臼时注意把握方向，向下、向后方进行磨锉，避免高位磨臼。

髋臼打磨技术

• 髋臼缺损与假体稳定性的判断与处理

一般情况下采用高摩擦系数的生物型臼杯即可获得较好的初始稳定性。如果髋臼缺损较为明显，可以用打磨髋臼后产生的松质骨泥进行填充或者加压植骨以增加覆盖。

髋臼缺损与假体稳定性的判断与处理

• 假体置入

可选择短柄假体（单锥度楔形柄）、常规干骺端固定型假体、全涂层假体，并按照各种假体的设计特点以及使用方法正确置入。

假体置入

三. DAA入路下Crowe Ⅲ型和Ⅳ型DDH的治疗

1、手术瓶颈

Crowe Ⅲ型和Ⅳ型DDH患者的脱位程度高、软组织挛缩重、髋臼缺损大、股骨畸形复杂、双下肢不等长明显，以及需要进行粗隆下截骨，术中复位困难，往往需要使用组配式假体。

因此，高脱位型DDH常被认为是DAA入路的禁区。

DAA手术入路的手术瓶颈

2、选择DAA入路的理由

DAA入路下处理Crowe Ⅲ型和Ⅳ型DDH绝不仅仅是因为DAA的微创，而是更精准的解剖重建与假体方位，以及更理想的软组织平衡途径，从而获得长期的假体稳定和优良的临床疗效。

选择DAA入路的理由

3、术前计划

在应用DAA入路处理Crowe Ⅲ型和Ⅳ型DDH时，需进行更为详细的术前计划，包括：评估双下肢的肢体长度差异、旋转中心的定位、骨盆和下腰椎畸形状况以及截骨方案（截骨方法、部位和长度）。

术前计划

4、关于肢体长度

下肢长度的恢复需均衡以下因素：髋关节脱位高度、股骨和胫骨骨性长度、骨盆冠状面倾斜、骨性冠状面侧弯、关节内畸形（髋内翻、膝内翻）、关节外畸形（如股骨弓状畸形）、对侧髋关节状态、负重因素等等。

同时可采用四步法来矫正肢体不等长。此外，综合评估之后需要明确是否恢复术后即刻的等长，还是残留部分肢体差异待日后逐渐恢复。

一般而言，年龄50岁以下，腰椎无明显退变、代偿能力可的患者需恢复绝对的肢体等长，除此之外的患者可恢复相对的肢体等长。

下肢长度均衡算法

5、规范化流程手术

严格遵循规范化的DAA手术流程，按照以下步骤进行：

• 切开、显露与松解；

• 寻找真臼、解剖植入、解决缺损；

• 股骨松解、假体植入、截骨短缩；

• 复位透视、留置引流、逐层关闭。

规范化流程手术

6、关键技术

• 术中显露与松解

常用的软组织松解技术包括阔筋膜张肌附着点剥离、关节囊袖套样切除、内收肌腱和髂胫束拉花式松解、股直肌反折头切断。

采用高选择度软组织松解技术，首先进行内收肌松解，第二步行髂胫束松解，然后进行阔筋膜张肌附着点剥离，最后行360°袖套样关节囊全切除技术。

术中显露与松解

• 髋臼解剖位重建关键技术

对于高脱位DDH而言，髋臼打磨时需要进行精确定位，尤其在Crowe Ⅲ型DDH患者中，由于真假臼有重叠，同时又有硬化骨的存在，髋臼磨锉时应注意避免旋转中心下移和前移。

操作时可先将硬化骨去除，然后用髋臼锉顶住旋转中心的部位进行磨锉。此外，还需注意骨量保护，可在开口时进行正锉，然后扩大反锉至42mm。对于髋臼缺损的患者，可采用股骨头的骨质进行结构性植骨或以垫块进行覆盖。

髋臼打磨技术

• 粗隆下截骨

在DAA入路下进行粗隆下截骨对手术操作具有较高要求，需严格掌握粗隆下截骨的指征。

一般而言，是为了满足双下肢功能性等长需要、降低下肢延长5cm以上坐骨神经损伤风险以及复位需求。此外，可在术中采用神经电生理检测以防止术中坐骨神经的损伤。

粗隆下截骨指征

• 截骨注意事项

将手术切口向远端延伸2-3cm，显露时注意保护股外侧肌的神经支（一般位于股外侧肌与股中间肌的间隙内），此时需要劈开股外侧肌进行显露，然后用钢丝捆扎截骨部位的近端和远端以防止截骨时导致骨质劈裂。

远近端采用小摆锯进行截骨，内外侧采用往复锯进行截骨，后方骨质则采用钻头打穿，截骨时需避免损伤假体。最后以骨刀纵行开放截骨部位。

粗隆下截骨（1）

粗隆下截骨（2）

总结

DAA治疗复杂DDH的核心要素包括：对DDH病理解剖的充分理解，对DAA手术技术的熟练掌握，以及对组配式假体的融会贯通。尽管与与传统后外侧入路相比，DAA入路在促进患者肢体等长恢复方面无明显优势，但是复杂DDH患者DAA术后的关节活动度、屈髋肌肉和髋外展肌肉的张力恢复更快，利于早期负重和加速康复。因此，在合理把握适应证以及克服手术曲线的前提下，DAA不失为复杂DDH治疗的理想选择。

---

扫描下方二维码参加知行杯病例大赛

一键关注
获取你的进阶指南▽版权声明唯医骨科出品，未经许可不得转载。医生投稿请联系：[e-mail]戳“阅读原文”一起为知识充电吧!