文献阅读 | 基于实证的团体心理治疗 （四）

基于实证的团体心理治疗 （三）：

使用AGPA制定的实践指南，提高临床疗效

Molyn Leszcz     Joseph C. Kobos

University of Texas Health Science Center San Antonio

实践指南是一种有效提升基于实证的心理治疗的方式。本文详细描述了美国团体心理治疗协会（AGPA）制定的团体心理治疗实践指南。美国团体心理治疗协会将专业文献和专家共识整合后，开发了这套对心理治疗师、行政管理人员和患者都有益的实践指南。本文通过将该指南应用在一系列极具挑战的临床实例，说明该指南的有效性。

2008 Wiley 期刊, Inc. J Clin Psychol: 编号 64:1238—1260 2008.

关键词：团体心理治疗；基于实证的实践；美国团体心理治疗协会（AGPA）

九、联合治疗

1） 团体治疗和个人治疗

2） 团体治疗和药物治疗

3） 十二步团体法

菲尔是一个五十多岁的男子，他被转介到一个团体治疗中。菲尔是一位大学教授，他的妻子不幸去世了，因此，他找到了一位精神科医生来对他日益严重的抑郁问题进行治疗。痛苦的经历带给他的深深抑郁随着他自身的与社会与他人的孤立而更加严重。在过去，妻子是他和这个社会之间沟通的桥梁，而在她去世之后，即便是菲尔与他的孩子之间的关系也逐渐变为一种敷衍。

在他的个人治疗中，他和资深的临床医师之间的关系非常密切，并且这样的个体治疗对他是有帮助的。这一点，在团体治疗时的访谈时表现得很明显。当然，菲尔在一定程度上对治疗师的理想化也是原因之一。除了精神动力取向的个体治疗之外，菲尔还服用了一段时间的抗抑郁药物。几个月过后，他的情绪比原来好了很多。但是，他的社交隔离仍然存在。因此，他被推荐进行团体治疗。

一个团体正在招募，菲尔因此参加了这个团体。这个团体是由两个资深的带领者带领的，他们及时的对菲尔进行了访谈。菲尔的经历很悲伤，因此，很明显因此菲尔需要转介参加团体。带领者对于和菲尔的治疗师同步进行个体治疗以及团体治疗是有担心的，不过他们的督导是鼓励两人尝试这种联合治疗。两人从菲尔那里获得允许，与个体治疗师保持沟通，因为这样做对于治疗的有效推是非常重要的。

但是，在团体治疗中，问题很快出现。很明显，菲尔在人际关系中的被孤立是由他的自恋和盛气凌人所造成的。除去在团体初期刚得到的一些同情，菲尔很快成为了组内批评的对象。而他对此的反应是抱怨，说他在个人治疗时的感觉是多么好，而此时这样的团体治疗是多么的无效。他还补充说毫无疑问这是团队领导者不称职和缺乏经验造成的。他和团体说，他将向他的个人治疗师描述这里发生的一切。

带领者担心菲尔的批评对他们以及团体的影响。尽管菲尔还是会来到团体治疗中来，但是带领者开始害怕这样的小组。他们的督导鼓励他们去和菲尔的个人治疗师进行开放式的沟通。当带领者了解到那位治疗师的名气，两人感到很不安，因为担心他们无法和这位治疗师进行直接和坦率公开的交流，他们觉得自己在这个治疗师面前说的话会显没有太多可信度，而那位个人治疗师也会认为菲尔的观点是正确的。

在AGPA的实践指南中，对联合治疗中的原则有具体的内容。在很多方面，团体治疗是能够对个人治疗起到有效补充作用的方式。菲尔的个人治疗在改善他的人际关系上面没有起到充分的效果，于是团体治疗被引入，以提升治疗的环境：成熟的机会，移情的客体，观察者和解释者，反馈，以及沟通技巧。实际上，所有这些都能发挥治疗作用。而面临的挑战则是如何将所有这些设置有效地整合起来，使每一种治疗形式都能与另一种相配合。带领者也承认在菲尔的个人治疗师的盛名之下，与平时相比较，两人在治疗时感觉更为拘束和低效率。

显然，在团体治疗师和个人治疗师间的互相合作和互相尊重是非常重要的。合作与尊重的缺乏预示着治疗的失败。团体带领者觉得应该与他们资深的同事--菲尔的个体治疗师一同讨论如何解决反移情的问题。他们和这位资深的同事坐到了一起，发现他对两人的工作相当支持。他们接下来鼓励菲尔在团体的每一个环节中说出他的经历，并且让他说出在理想化和理想化破灭后，两者之间的不同。随着团体治疗师和个人治疗师相互之间这种持续的，相互支持的以及整合的治疗方式，菲尔逐渐更为有效的参与到团体中去。

在他的个人治疗师的鼓励下，菲尔开始第一次尝试探索他对个人治疗师的理想化，使自己能够更加坦率自然地面对团体给他的反馈。同时尝试打破他原先那种在更为去全面的了解一个人之前，就对其做出或褒或贬的评价的习惯。尽管连接个人治疗师和团体治疗师的责任是菲尔自身的，但是他也明白这些治疗师之间保持着经常性的沟通，一方知道另一方在做什么。他对保密性方面的顾虑在实践指南的操作标准相关的内容上获得了降低。这样的指导框架能够保证菲尔在团体治疗中有建设性地参与，并对自己和个人治疗师间的关系逐步有一种更加现实的理解。这也成为他探索自己和其他人关系中的一个基点，而不再是像之前那样，仅仅依赖于个人治疗师所提供的庇护天堂中。

十、团体心理治疗中的结束

1） 团体心理治疗结束的特殊要点

2） 限定结束时间的团体

3） 开放式团体

4） 提前终止的团体

5） 因个人满意而结束的治疗

6） 开放式团体的困境

7） 结束仪式

8） 治疗师离场

团体治疗的结束阶段是一个独特而又复杂的事件，因为在此阶段有不同类型的人要面对，且每一个人都会对分离有其相应的反应。在接下来的例子中，两位已经带领了一年的团体，有一位组员要离开。同时，两个带领者也声明，两人中的一个即将离开，而另一个 将会继续留在团队中，团体还会补充一个新的带领者。

在和詹尼共同带领了一个开放小组满一年之后，杰克即将在几个月内结束他的培训项目。他们很兴奋的前来参加督导。山姆是一位参加团体接近13个月的组员，他在最后一次小组对大家说他已经准备好了离开这个团体。而在之前的小组中，当一个组员说完他最近正面临的一个危机之后，山姆很小心地开始说他已经考虑过要离开团队的事情了。这个声明震惊了整个团队。一位女士说她感到非常的难过。一位男子说尽管山姆个人的改变是非常明显的，但这个决定还是来得有些太快了，他被震惊了，不知道说什么才好。在之后的时间里，团体中的每一个人都说了一些话，最后一个说话的人是一位女士，她说她有些嫉妒山姆。她对山姆取得的进展很高兴，但是她在考虑自己是否也要离开团体。尽管她在自己身上看到了改变，并且可以举出在她的生活中最近进步的例子，但她不知道自己是否有足够的自信离开团体的支持而一个面临真实的生活。

督导鼓励杰克和詹尼向山姆以及团体的其他组员表明自己的看法。他还问了他们两个怎样应对和干预山姆以及其他组员。杰克说他为山姆感到高兴，他看到了山姆做出的决定，而且看到团体治疗在山姆身上所体现出的效果是一件令人激动的事情。这是杰克在带领团体的过程中遇到的第一个成功离开的经历。而在这之前，团体中曾经有人突然离开，在团体中造成了恐慌。詹尼说她和杰克的反应差不多，此外，她还对组员们对这件事的不同反应感到奇怪。

两人都说在山姆声明要离开之后，继续进行小组是一件困难的事情。房间里被情绪所包围，每个人都有些躁动不安。有人表示出失望和愤怒。杰克说他最后找到了干预的方法，就是提供一种观察视角。他说山姆给团体带来了自其成立以来最重要的信息，他说山姆现在对自己更加负责，而这也是治疗中他所取得的改变之一，而现在呢，他和团体都有机会去经历他的这种改变与离开。詹尼说她捎带应答了杰克的评论，并指出每个团体成员都会对山姆的行为作出反应，而团体有必要注意这些反应。在小组结束前，杰克说团体应该尊重山姆所作出的选择，而山姆也最好为他的离开设定一个特定的日期。这样将会给山姆和其他组员一个回顾既往收获的机会，与此同时，大家会从这个告别中受益。

这次事件着重体现了团体治疗中的两个有挑战性的方面：随退出而带来的扰动，成功参与团体治疗的喜悦。实践指南指出，最好把结束看作是治疗的一个必要阶段，它有其独特的过程和潜在的价值。在这个意义上，有些退出团体的行为，特别是那些还不怎么成熟的退出，对团体是有危害性的。因为他们对于团体成员间的信任和合作起了负面的作用，也有可能会降低余下组员的士气。当一个不成熟的退出行为出现的时候，团队领导者有责任去帮助团体来把退出当做是一次学习的经历，同时对新加入的组员起到帮助的作用。

常见的对于退出的反应如下：责备团体对于退出者没有表现出足够的欢迎，责备带领者请来了一个并不适合的组员，过度分析退出者的动机，质疑团体治疗的价值，担心所有人都会一个一个地离开。带领者者能够帮助团体了解到每一个成员都有独特的应对挫败的方法。领导者还能帮助团体去回复整体感，并使团体意识到他们有能力去面对一次负面的经历。

在这个例子中，两位带领者者帮助退出者搭建了平台，使其他人能够从中有所收获。第一，他们请山姆为告别选定一个日期。这就意味着有时间是专门用来进行告别的。有些时候，治疗师把一部分聚会的时间抽出来进行告别仪式是很有帮助的，就像花些时间在团体治疗开始的阶段请新加入者做出持续参与团体治疗的决定和承诺一样。第二，团体被提醒说要尊重他人的决定，每个人要留意自己的反应，团体应该避免快速的就对这个退出决定的正确性做出评判。第三，治疗师的引导强调团体组员可以从他们自己的反应中学习，包括他们说再见时的方式，或者他们如何评估自己的在团体中的进展，或者是已经在团体获得支持感的人如何促进彼此依赖或者独立。

在余下的和山姆在一起的时间里，AGPA的实践指南建议说还有很多的工作值得治疗师去考虑。比如说，杰克和詹尼将会聚焦于回顾和强调那些发生在山姆和其他人身上的变化。他们将会继续建立一个好的环境，鼓励组员们去解决和山姆的冲突。

当詹尼和杰克的团体到了这个结束的时刻，实践指南建议两人经常带领团体进行告别的仪式。比如说，一位成员可以带些点心，或者另一位成员可以在告别仪式上对离开者说些具有积极意义的话。领导者也被建议用自己的方式来表达再见。在分开的过程中，使用仪式或者类似的形式有助于焦虑的管理以及促进人际关系的进一步交往。

最后，作为协同带领者之一的杰克的离去值得探讨。因为这是一个持续性的团体，很可能在这样一个培训诊所中，在杰克的离去之后，詹尼将会有一个新搭档，和她一起接受新的成员加入。第一，我们指出，加入的基本规则应该在团队新成立时和有新成员加入时提供给组员。在这个例子中，山姆的离开在杰克之前。当下一阶段的小组主题是关于山姆的离开的时候，也应该有人提醒说一位治疗师也即将离开，而治疗计划也面临一个需要决定新的协同带领者的阶段。对杰克的离去所进行的周密安排包括，帮助每个人重新审视他们自己和杰克之间的关系，关注在和杰克一同工作时所产生的积极的和消极的情绪。团队也应该被引导去表达他们对于杰克和詹尼协同带领效果的看法。最后，他们还需要为一位新的领导者的到来而进行准备。

十一、临床问题与总结

在这篇文章中，我们关注了团体治疗这种以团体作为促使改变的中介的治疗方式。团体治疗的工作是非常复杂的。在团体治疗中，三个动态因素是无处不在的：个体因素，人际互动因素，团体作为一个整体的因素。人们普遍认为，团体带领中能够起到帮助作用的干预行为，同样也具有造成危害的能力。在团体治疗的任何阶段，治疗师都在关注点上和行动上面临着很多的选择。现代团体治疗要求治疗师的治疗行为在实证主义的证据下和临床医学的智慧下来进行。AGPA的实践指南对于从业者们来说，是一个可得到的并且高度相关的参考指南。

在这篇文章中，我们提供了十个临床医学上的实例来说明实践指南中的10个组成部分是怎样被治疗师们用来在实证主义模式下对治疗进行计划、评估、修改、阐释、督导。行政管理者们可以用这些准则来支持团体治疗项目的发展。寻求和参与团体治疗的病人们也能够因此有一个模版来理解团体治疗的经历。

抵触外来的密切监督或者是外来约束是人类的天性。在此精神的引导下，我们需要注意的是AGPA的实践指南是开放的的而不是严格规定的。最重要的是，这些指导准则是为了增强临床治疗的有效性和帮助治疗师进行判断，而不是代替治疗师们的判断。

力             匕

👇回顾👇

美国团体心理治疗协会

提供的团体心理治疗实践指南

1、 成功的组建治疗团体

1） 良好的开始——客户推荐

2） 良好的开始——行政协作

2、 疗效因子和治疗机制

1） 团体心理治疗中的改变机制

2） 疗效因子

3） 凝聚力——改变的核心机制

4） 凝聚力与其它疗效因子的关系

5） 与团体凝聚力相关的基于实证的原则：

       团体结构，交流互动，情感氛围

6） 临床操作中治疗机制的评估

3、 选择顾客

1） 选择标准

2） 筛出标准

3） 提前终止

4） 筛选客户的工具

5） 治疗团体的组成

4、 准备工作和前期训练

1） 准备期的目标：建立治疗联盟，减轻患

      者焦虑，提供信息，对治疗目标达到共识

2） 方法和流程

3） 影响和收益

5、 团体发展阶段

1） 团体发展模型和假设

2） 发展阶段

6、 团体历程

1） 作为社会系统的团体

2） 工作阶段，治疗和抵抗治疗的历程

3） 作为一个整体的团体

4） 团体分裂和亚团体

5） 两人小组

6） 个人和成员角色

7、 治疗师的干预

1） 执行功能

2） 关怀

3） 情感激发

4） 意义归因

5） 培养顾客的自我意识

6） 建立团体规范

7） 治疗师的透明性，使用自身作为工具

8、 降低不良影响以及伦理实践

1） 职业道德

2） 团体压力

3） 治疗记录的保存

4） 保密、边界和知情同意

5） 双重关系

6） 及时回顾治疗过程，防止不良后果的产生

本文为文章节选第四部分，

第一、二、三部分，请依次点击以下图片

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文章翻译 | 万生心语                                         

翻译校对 | 团体心理咨询师俱乐部 楚奇 

编辑校对 | 团体心理咨询师俱乐部  刘晓玲

 

团体心理咨询师俱乐部小编

小R，看来把团体的结束阶段做好是很有必要的！某个人的离开不仅意味着TA个人的成长，同时也将会给团体其它成员带来潜在的帮助呢。

团体带领者 小R

是的，所以咨询师同样需要认真对待这个过程，从而使得所有人都能从某个人的离开中受益。

 

 

团体心理咨询师俱乐部小编

嗯嗯，本期是此次文献阅读的最后一期了，在这段时间里，我学到了好多东西呢。

团体带领者 小R

我也是，不知道大家是否同样有收获到一些东西呢？欢迎在后台和我们分享哦~

 

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