病死率 100% ！狂犬病疫苗这 11 个问题需谨记
2018 年 7 月15 日，国家药监局发布通告称：对长春长生生物科技公司飞行检查中，发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等行为。
据悉，所有涉事批次产品尚未出厂和上市销售，企业被责令停止狂犬疫苗的生产。
来源：
http://cnda.cfda.gov.cn/WS04/CL2050/329592.html
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，又称恐水病、疯狗病等。狂犬病毒主要在动物间传播，病死率为 100%。
被狗咬伤之后，需要及时注射狂犬疫苗，预防感染狂犬病。
那么，在临床中这 11 个问题你遇到过吗？
1. 狂犬病疫苗有哪些种类？各有什么不同？
我国现在使用的有精制 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗；均为灭活疫苗。
除去狂犬病疫苗以外，对于严重动物咬伤的患者，还需要注射狂犬病抗血清、狂犬病免疫球蛋白（HRIG），这两种药物属于被动免疫制剂，用于中和狂犬病毒，以获得快速的保护作用。
狂犬病抗血清的主要成分是免疫球蛋白，狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白有时可看作同义词，但是二者的来源不同。
抗血清属异种血清，纯度不是很高，不少人有过敏反应，故必须先做皮试；如果是阳性，只能用脱敏疗法少量多次注射，费时长，有可能引起血清病，副作用重。
HRIG 的来源具有同源性，无过敏反应，故不要做皮试，安全性可靠、效价高、稳定性好、冻干品效期可达 3 年，除偶尔发生局部疼痛和低热外，无血清病和其他不良反应，但价格较贵。
2. 何时需要同时接种狂犬疫苗、抗毒血清，有哪些注意事项？
暴露级别高的要打。
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
I 级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。
Ⅱ 级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。
Ⅲ 级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。
确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。
判定为Ⅲ级暴露者，暴露后疫苗免疫必须合并抗血清进行。在受伤当天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40IU/kg 体重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg 体重）在被咬伤的局部浸润注射和肌内注射。
凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射 2～3 针疫苗，即在全程注射后第 15、75 天或第 10、20、90 天分别加强注射 1 针。
3. 正在接受计划免疫接种的儿童可否接种狂犬病疫苗？
可以打。
正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。
4. 狂犬疫苗在被狂犬或可疑狂犬咬伤 24 小时以内接种才有效？
原则上是接种越早效果越好。
只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用。
对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加倍。
5. 没按流程注射疫苗，晚了几天怎么办，要重新按流程打吗？
不需要重新按流程打，但是接种时间需要进行调整。
按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
6. 不同品牌的狂犬疫苗能否混着打，国产、进口能混着打吗？
尽量使用同一品牌的疫苗。
按照规定，应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。但是临床观察混用不同品牌的疫苗不会影响其预防作用。
7. 疫苗接种注射部位及注意事项？
注射部位成人为上臂三角肌肌内注射。2 岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。注射局部可出现轻微反应，如发红或轻度硬结，极少见发热反应。
有过敏反应者可进行相应的抗过敏治疗。对链霉素、新霉素过敏者慎用，接种过程中应忌酒、可乐、咖啡、浓茶、刺激性食物，类固醇和免疫抑制剂可导致接种失败，也应慎用。
8. 在接种疫苗期间再次被动物咬伤，怎么打狂犬疫苗？
根据再次咬伤的时间区别对待。任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少 1 年。
（1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，在符合 2013 年 WHO 报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；
（2）超过 3 个月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫苗；
（3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。
9. 被常规注射过疫苗的犬类咬伤是否需要注射狂犬疫苗？
需要。
即使动物每年按时注射狂犬病疫苗，被其咬伤的人仍需要接种狂犬疫苗。
因为动物接种狂犬疫苗后，保护率并非 100%，仍可能存在有带狂犬病毒的情况，所以被打过狂犬病疫苗的狗咬伤后，还需要按时接种狂犬病疫苗。
10. 被人咬伤要不要打狂犬疫苗？
不是一定要打。
狂犬病的宿主动物包括：所有温血的哺乳类动物，其中也包括人。当人被有狂犬病的动物咬伤后，动物唾液中的病毒就沿神经系统到达大脑中枢，在里面进行繁衍，致人发病，而只有发病后，病毒才会分散到人的唾液等腺体中。
所以人即使被狗咬但未发病时，其腺体中是不会有狂犬病病毒的。进一步说就是，人只有被发了病的狂犬病人咬伤才需要接种狂犬疫苗。如果确信不是被狂犬病人咬伤的，也不需要注射狂犬疫苗。
虽然被人咬伤可能不需要注射狂犬疫苗，但是人的口腔内细菌有 1000 多种，在处理被人咬伤的伤口时，要特别注意感染问题。
11. 孕妇可不可以打狂犬疫苗？
孕妇也可以打。
《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》提出，研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。
对 202 名孕妇接种 Vero 细胞狂犬病疫苗的观 察发现，孕妇的不良反应发生率与非孕妇无显著性差异，国内大量研究的结论与上述观点一致。
妊娠妇女几乎均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答，且对胎儿不会造成不良影响。
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编辑 | 张秦溪、干舒蕾
题图 | shutterstock 投稿及合作 | gansl@dxy.cn
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