给心衰患者「肌注」吗啡，错在哪儿？
学生时期，大家都背过「急性左心衰抢救」口诀：
端坐位，腿下垂，快强心、速利尿，吸氧打吗啡。
吗啡在急性心力衰竭抢救中的地位，不言而喻。临床上，吗啡「肌内注射」现象普遍存在，但其实这是超说明书用药！
面对急性心衰患者，吗啡如何使用才正确？
概念先行：说说急性心力衰竭
急性心力衰竭（AHF）：
是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。
AHF 治疗目的：
迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞，去除发病诱因，针对病因治疗，降低死亡率。
吗啡，如何抢救急性心衰？
1. 改善通气功能
抑制中枢交感神经，反射性抑制外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷，降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛支气管平滑肌，改善通气功能。
2. 中枢镇静作用
能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。
不是每个人都能用吗啡！
适应证：
吗啡适用于严重 AHF 早期阶段的治疗, 特别是焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注。
禁忌证：
有出现低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神智障碍及伴有呼吸抑制的情况的患者。
吗啡的用量用法，教科书这么说
五年制第 8 版内科学（175 页）：
吗啡 3～5 mg 静脉注射不仅可以使患者镇静、减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。
必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2～3 次。老年患者可减量或改为肌肉注射。
八年制第 3 版内科学（226 页）：
吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。
用法：3～5 mg 静脉注射，必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2~3 次；或 5～10 mg 皮下注射。
说明书，安排得明明白白
注：说明书上并未提及「肌内注射」的用法（来源用药助手）。
为什么不能「肌注」吗啡？
说明书、指南为何不推荐吗啡肌注？丁香园站友有话说。
@东点一坨子：
吗啡为何不提倡肌肉注射？最大原因可能是吗啡本身有很强烈的扩管作用，肌内注射很容易引起血肿。
@wsplaojiu：
一般来说，吗啡是不能肌肉注射的。中国药典临床用药须知上没有，《麻醉药品临床应用原则》中吗啡的使用方法也没有肌肉注射。
为什么不用肌肉注射呢？唯一可以解释的是：肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经的关系。皮下和静脉神经丛比较少。
欧洲姑息治疗协会的建议原文是：「一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指针，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。说明从药物安全性看来，是没有禁忌的，只是给药途径的优化。
指南有话要说
《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》：
对于有严重呼吸困难的患者，可以考虑慎用阿片制剂（吗啡）以缓解呼吸困难和焦虑，但可发生呕吐和呼吸浅慢。推荐类别Ⅱb，证据水平 B。
《2017 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》：
阿片类药物（吗啡）主要作用在于抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；
其他作用包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌，改善通气。主要不良反应是低血压与呼吸抑制，并呈剂量依赖性。
目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。
谨慎使用吗啡，有指南持保留意见？
2008 年急性失代偿心衰国家注册研究（ADHERE）结果显示：AHF 应用吗啡者（14.1%）其机械通气比例增多、在 ICU 时间和住院时间延长、以及病死率更高。
2010 年美国心脏衰竭协会：建议 AHF 的患者应谨慎使用吗啡。
2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南：没有提及吗啡的使用。
2016 年 ESC 急慢性心衰诊治指南：可以考虑慎用吗啡以缓解呼吸困难和焦虑，改为Ⅱb 推荐（2012 年为Ⅱa 推荐）。
2017 年中国急性心衰指南：因吗啡不能改善预后，不推荐吗啡的常规使用。
总 结
虽然教科书中曾提及，老年 AHF 患者吗啡可减量或改为肌肉注射，但说明书中并未提及可「肌内注射」。
目前，有多个指南推荐吗啡用于 AHF 的治疗，但其中有指南对吗啡治疗 AHF 的推荐等级在下降。
临床上使用吗啡时，需综合考虑、谨慎使用，同时注意用法正确，做到个体化用药。
来源：2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
来源：2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
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编辑 | 吴紫欣 责任编辑 | 干舒蕾
题图 | shutterstock 投稿及合作 | gansl@dxy.cn
参考文献：
1.《2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
2.《2017年中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》
3.《2013年美国心脏病学院基金会／美国心脏协会心力衰竭指南》
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