“骗保套保”严打时代：浑水摸鱼的民营医院该彻底醒醒了！

“骗保套保”严打时代

——浑水摸鱼的民营医院该彻底醒醒了！

（文/看病通，微信公众号：kanbingtong）

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近期，沈阳两家民营医院“骗保套保”严重违法事件被央视《焦点访谈》栏目曝光，激起整个医疗行业尤其是医保系统和民营医疗市场的连锁反应。新组建的集规则制定、监管执法和定价谈判等大权于一身的国家医保局及其各省市医保局，更是手持执法利剑，纷纷将此典型违法案例作为第一把火烧向全国各地，正式开启了以“回头看”为主题的“骗保套保”严打时代。

毋庸讳言，不少民营医保定点医院，还有一些公立医院乃至公立三甲医院都曾经或还在浑水摸鱼，“骗保套保”在业内也早已不是秘密的潜规则，只是轻重程度、恶劣情节不同而已。近年来，掌柜也一再提醒部分同行，不要去触碰医保红线，更不要去怀疑国家严打“骗保套保”的决心和能力。掌柜认为，国家这轮医改所有动作都指向了医保基金缺口困境（详见《独家 | 所有医改动作原来都指向医保基金缺口困境》）。

简要回顾下，民营医院尤其是营利性民营医疗机构，曾经很长一段时间是被医保体系排除在外的。直到最近十年，各省市才逐步将民营医院分批纳入医保，多数还是挤牙膏式的。每个省市设置的医保准入门槛不一、差别较大，有严格要求正式运营一年甚至两年后才有资格申请，也有运营三个月或半年即可申请，还有个别地区医院开业即可同步获得医保定点资质。

有些地区，口腔等对医保依赖性较弱的专科医疗机构一律不纳入医保，比如阿拉上海；有些地区，口腔门诊部也能纳入医保，比如江苏扬州。有的地区，如浙江某县级市，诊所一律不纳入医保，申请起点是门诊部规模；而有的地区，如广东某地级市，要看医疗机构社保缴纳人数够不够，门诊部若交保不足10人也不能申请，诊所反倒容易申请（详见《个案 | 门诊部和诊所的生存困境和创始人困惑》）。

骗保，顾名思义，既然是骗，肯定不是真的。一种是“假病真人”，譬如这次沈阳欺诈骗保恶性案件，招揽“没病住院”的老人免费住院还包吃住、给补贴；还有一种是“假人真病”，也就是确实有病但用了别人的医保卡消费。

套保，常见的有医保资金套现。大医院周边乃至院内楼道走廊地板墙壁卫生间电梯间所谓的医保卡套现、收药卖药等牛皮藓广告多属于此类。还有，低标准医保收费项目套高标准项目收费，非医保项目用医保项目套收，药店卖生活用品、名贵中药材、滋补保健品等可刷医保卡支付，医院卖眼镜刷医保卡等等。

究竟哪些医院和科室会是医保违法违规重灾区呢？

一、中医医院、康复医院和护理院。近年来，这类医院主营业务项目收费虽有较大幅度提升，但因原收费标准基数过低，仍无法体现医务人员劳务价值（多数项目耗时耗力），且极度依赖医保生存。不少医院就按捺不住利益的诱惑而铤而走险。

二、无特色且运营困难的小型综合医院。按常理，这种医院早应该关门或转型，却仍倔强地野蛮生存着，没特色专科，没靠谱专家和运营团队，好不容易有了医保，就只好“靠山吃山”了。

三、医院康复科、中医科、针灸科、推拿科、口腔科和内科等。与第一类相似，只不过医院换成科室而已。这些科室医保违法违规，往往混在大医院总盘子里，带有一定的隐蔽性。

这些医保违规违法重灾区，监管部门查不出来吗？当然不是！只是以前没认真查或没动力查，查了也是轻罚了事，多按“医保违规”来定性，罚款、退赃乃至暂停医保结算、取消医保资质。然而，今时不同往日了，医保基金普遍吃紧前提下，严打“骗保套保”可不是闹着玩的。何况，还是史上拥有顶格权力的超级医保局主阵，多按“医保违法”来定性，如欺诈骗保或诈骗，妥妥的刑法伺候。这年头，这形势，倘若还有民营医院心存侥幸，无异于自寻死路。有个段子是这么说的，“当一个人从N楼跳下时，在前N-1楼，他都以为自己在飞翔。”

“骗保套保”严打时代来了，民营医院再也无法靠浑水摸鱼过日子了，该彻底醒醒了。要么一边正规做医保业务，靠病人服务量赚钱，别指望靠单体均值赚钱，一边择机拓展非医保业务作为新的增长点；要么逐步放弃医保业务，走自费和商业保险路线，靠过硬的技术和优质的服务赚钱，走差异化路线，全面彻底转型。掌柜再次奉劝民营医疗投资者和管理者，好好权衡下利弊得失，不会做医院，不再只是亏钱，还可能失（自由）身（详见《敲黑板 | 不会做医疗：亏钱事小、坐牢事大》）。

举个掌柜曾经调研过的案例。某地级市综合医院，原先靠内科、小针刀、康复等科室维系运转，医疗团队和技术力量相当乡镇卫生院水平。该院由企业职工医院改制而来，房租、人力成本极低，后因市政拆迁，迁址至市中心繁华地段，面积也比老院增加了好几倍，光房租一年就涨了近150万。掌柜评估过，若依照老院“低技术含量、床位周转慢、靠吃医保维系”的运营模式（未必“骗保套保”），往年或许还能赚点小钱，新院可能连房租差和人力成本差都很难弥补，再不转型，势必很难生存。

最后，掌柜还要进一步提醒那些非营利性民营医疗机构的同行们，别再玩那些变相分红的套路和把戏了。无论是虚报人头走工资套现、做假协议乃至做假账，这些都铁定违法，势必要被严打，甚至还可能被清算旧账。众所周知，非营利性民营医疗机构大多是医保定点机构，违法套利分红，本质上也是一种间接的违规套保行为。别忘了，当下还有一个税收严查的大环境，相关部门早就猜透有不少自作聪明的投机分子为了逃税而故意变性（营利性改非营利性或名为非营利性实为营利性）。

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