医保的腾笼换鸟与药企的游击腾挪
叶聪（啊咪老师）将参加同写意论坛第89期活动“第一届郑州国际生物药发展高峰论坛”，并作专题报告《PD-(L)1集中在中国上市后生物药的投资思考》。
编辑丨同写意 @annie
一直以来，我都觉得聊天是第一生产力，毕竟标准化的信息关起门来刷材料就好了，但非标的信息往往分布在各种各样有趣的大脑里，只有聊天才能挖掘出来，也许这就是凌鹏老师口中最好的进步范式：“读书、论剑、复盘”，这当中，尤其与行业大佬聊天最为有效，前些天，机缘巧合有幸与同写意创始人程博士彻夜长谈，打开了新世界的大门，大有所获。
在聊天闪现的灵感，感觉有必要沉淀下来，故有此文。
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第93期—2019中美医疗投资论坛和路演（纽约，6.14-15）
第94期—仿制药研发立项--策略与方法（长三角，6.28-30）
第95期—创新药项目的综合评估（苏州，7.6-7）
1
“理想”的政策
政治是分配艺术，政策是分配的工具。
医疗系统，不管在全球哪个国家，总是免不了挨骂的，政府、药企、医院、医生、患者、保险等等利益主体互相牵制，如此多的利益相关方，基本上不可能实现“利出一孔”，所谓麻将桌上不可能四个人都赢，那就必然注定是“力出多头”，不论在哪里，医疗都是社会博弈的焦点……
由于各地博弈力量是不一致的，达成的平衡就是阶段性和特异性的，没有放之四海而皆准的标准模式。
在多元博弈的背景下，叠加政策制定天然的滞后性（时间、决策、实施），如此多因素的制约下，就带来了一个必然结果：没有政策是完美的。甚至这是少数人智慧对多数人智慧的必然失败。
每个政策的出台都有它特殊的历史背景，以及它要解决的主要矛盾，当目光聚焦在主要矛盾的时候，次要矛盾也就阶段性的被搁置了。
从这个意义上讲，没有政策是完美的，而不完美的政策所忽略的次要矛盾就是政策漏洞。而人性也决定了，有限的政策条文是无法规范无限的欲望的，因此，政策漏洞必然会被发现且会某些人应用。
一个好的政策环境，就必须是在承认不完美的现实环境中不断去完善的体系，在运动的调整中保持好动态的弱平衡，没办法一蹴而就，一刀切就完事的……
正因政策的不完美必然带来的政策漏洞，当政策打补丁速度慢于政策漏洞的被发现、扩大速度的时候，就会出现历史性的特殊的“政策漏洞红利”，进而演化成阶段性趋势机会。
更特殊的情况是，在我们这，这种特殊性的“政策漏洞红利”常常能持续很久，因为..................................................（此处省略N字），直至政策漏洞被人刷到人尽皆知，次要矛盾演变成了主要矛盾，这就会倒逼出改革政策，修正早该修正的漏洞，然而，因为政策的不完美性，新的政策也会孕育新的政策漏洞。
因此，政策周期就可以总结为：
政策出台（解决主要矛盾）
政策漏洞（遗留次要矛盾）
漏洞扩大（主次矛盾转化，修补漏洞速度慢于漏洞扩大速度）
政策出台（新的主要矛盾）
从来没有完美的政策，只有漏洞没有被发现的政策。
一刀切是没问题的，但是只切一刀就是有问题的，需要的是连续的一刀切……只有不断完善、进化的政策体系才可能是接近完美的平衡，这微弱平衡是可以被发展中出现的新变量打破的，不存在一劳永逸的完美方案……
如今常常听到的逆周期调控，就是主导者预判矛盾的演绎变化，提前出台政策，让漏洞修补速度高于漏洞扩大速度的措施。
因此，面对政策周期，作为政策的应对者，首先要做的就是判断，当前的主要矛盾是什么？与之伴生的次要矛盾又是什么？
应对者只能依据自身的资源禀赋去选择：是拥抱主要矛盾的远方，还是固守次要矛盾的苟且……
2
“限抗”的战争
理论要联系实践，回看历史，上一轮大的医药政策周期就是“限抗令”了。
抗生素曾经是中国使用量最大的药品。据统计 2005～2009 年间，全身用抗感染药物的用药金额占医院用药总金额的 23%～25%，2009年收入约为740亿元，五年平均增长率约为24.5%。
当年最风光的就是抗生素的“四大家族”：华北制药、哈药总厂、石家庄制药和鲁抗集团，四家抗生素产量至少占国内市场的60%以上，其中青霉素市场占有率甚至超过90%。
抗生素为何被滥用又是个更大的议题了，篇幅有限这里就不展开了，只说说当时的抗生素滥用的形势，依稀记得一个研报的片段：
“抗生素目前滥用的现实造成了耐药性的增加，这就迫使了抗生素使用量需要不断地增加，而且需要抗生素不断地升级。在抗生素的可开发资源已经相当有限的情况下，我们似乎已经被逼着走向一个悬崖。而国人被习惯性思维“ 绑架”着，医院被利益“绑架”着，抗生素被“耐药菌”绑架着，大家加速走向崖边。
有谁能拯救这“被绑架”的链条？”
既然已经到了如此严峻的时刻，主要矛盾之激化倒逼老大哥出手了。
经过前期的整顿，政府逐步发起总攻。
2011年4月，国家卫生计生委开展为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动；
2012年8月，《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施，号称“史上最严限抗令”。违规使用抗菌药物的医师，将被警告、限制处方权、吊销执业证书，直至追究刑事责任；
2016年8月，《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》发布，对抗菌药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强监管。随后，持续的增加政策补丁，儿科、县级医院、基层医疗，限抗工作逐步深化，就是传说中的“加强组织领导，层层压实责任”...
简单的看看当年某抗生素大厂过去这些年的毛利率，就知道当年他们究竟经历了什么……
当大哥拉出意大利炮，把主要矛盾轰得体无完肤的时候，与之伴生的政策红利就逐步显现出来了。
限抗令的出台使以前伤风感冒即使用抗生素的情况大大改善，而限抗留白的空间对止咳祛痰平喘和清热解毒类中药的使用大幅提升，生产该类中药的企业，尤其是以中药注射剂见长的企业由此获利，当年有券商甚至给出了“爆炸性机会”的定性……
事实亦是如此，以下就是某中药注射剂这些年的销售收入走势图，2012年确实是爆炸性增长，那一年，正是“史上最严限抗令”落地的时候...这种就是政策调整带来的历史性政策红利了……
这种政策漏洞由于种种原因并没有在过程中就被发现然后堵上，随着时间的推移，曾经的次要矛盾逐步演变成了主要矛盾，这些夹缝中的品种被刷成了超级大单品，逐步演变成了如今辅助用药的大难题，新的矛盾之激化又倒逼出新一轮政策的铁锤。
2018年12月，国家卫生健康委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》。然而，如今种种，是否收拾掉辅助用药问题就解决了？
再回首，曾经的抗生素“四家家族”，今何在？跑出来的那一家是迅速认清了现实，改旗易帜，还是在故步自封中苟且？
这年头，往往是事情改变人，人改变不了事情，对政策周期带来主次矛盾演绎的预判和应对，才是身处其中的生存方式，想改变甚至挑战政策周期的，往往都会被历史的车轮碾过……
3
“神圣”的处方
虽然大哥心心念念的是“腾笼换鸟”，但是放眼望去，还是有不少兄弟想的是“游击腾挪”。
中国市场的特殊性，经济发展的二元性导致了政策出台往往只能解决主要矛盾，还有一定的缓冲空间，巨大的经济总量导致了缓冲空间其实也是可以生存的利基市场，生存的艺术就是腾挪的艺术了：
初级的腾挪，就是酸根、碱基、品规、剂型的腾挪，这种不需要很多智慧的腾挪造就了不少的大品种，这就没什么好展开的了，需要的是对政策和病种的理解。
进阶的腾挪，就是利用市场纵深的腾挪，三级、基层、院外等等不一而足，需要的是销售资源的积累，之前我就写过段子：“张华在基层卖中药注射液；李萍在电视上卖OTC；我在实验室砌数据，我们都有光明的前途……”
高阶的腾挪，就是在医生的处方权中腾挪，需要的是药企的预判。由于病症的特异性，以及医患之间的信息不对称，医生拥有处方的自由裁量权，而药企为了发展需要去影响自由裁量权就导致了药价是永远降不下来的……
要控费，究其根本是要求政策有办法限制、甚至回收自由裁量权，然而现实矛盾确是 “医生的处方权是神圣不可侵犯的”……
回看医生的处方权，根据常崇旺博士的神总结（常崇旺：医保控费的深层次逻辑及大变局后的药企仿制药空间），往往就是在以下四大类药物中选择：
卖势的药
疗效有显著差异的新品种，通过学术营销成趋势，趋势自我强化成长成超级大单品。
卖情的药
疗效差异不显著的新品种，以医药代表通过客情能力推动品种增长。
卖药的药
临床上有确切疗效的老药，医生处方必须用的，这种就是跑量的。
卖价的药
价格便宜疗效随机的品种，低收入人群受限于购买力，总归得有些便宜的药来用。
一个品种的生命周期往往都可以在这四种类型中找到投射，直至它退出历史舞台。一个政策周期的到来往往就改变一些品种的类型，而不同的企业江湖排位也随之此消彼长。
考验药企运营能力的关键就是准确地识别在当前的政策周期下，管线中品种所属的类型，并用对应的策略来调整资源、组织营销，策略匹配成功就事半功倍，策略定性错位就可能玩完了。
当前的政策周期，就是将曾经“卖势的药”降维成“卖药的药”，将曾经“卖情的药”降维成“卖价的药”，这就是大势。
利用市场纵深和政策时滞，当然可以争取到一个较为舒适的缓冲区，平稳过渡。但是，如果核心资源都围绕着腾挪来配置，仅仅顾全眼前的苟且，那远方呢？
如果说通过腾挪，把公司一卖，享福去，当然也不失为一种选择，但如果还想在医药江湖中混下去，迅速切割，把腾挪的事情交出去，集中资源配置在赌未来，那才是长久之计！这也就是去年文章《跨国药企的“敦刻尔克”与中国药企的“以韭养医”》的暗示。
回看曾经的“限抗令”，一套政策撸下来，抗生素当然还是要用，但是抗生素毫无悬念的从曾经“卖势的药”降维成“卖药的药”，即便是近年来因环保、供给侧改革迎来一波回暖，但是好日子是永远不可能回到曾经的节奏了。
正如人的时间是有限的，企业的资源也是有限的，配置到什么方向，就决定了未来能走多远，是要只顾全眼前的苟且，还是要All in诗和远方，往往只在一念之间！
然而，一念天堂，一念地狱……
4
结语
政策制定者永远是理想主义的，然而政策应对者永远是实用主义的，这里的背离就是行业带头大哥各领风骚好几年的内在必然逻辑。
灰狼大哥说：你知道吗，风往哪个方向吹，草就要往哪个方向倒。年轻的时候，我也曾经以为自己是风，可是最后遍体鳞伤，我才知道，原来我们都是草。
生存的智慧，就是要搞清楚自己究竟是风，还是草，要搞清楚，现在吹的是什么风。
4+7吹来了“腾笼换鸟”的风，大风起兮，这一轮政策周期来临，还会有药企“游击腾挪”的时代红利么？
叶聪
富途研究总监、同写意特约撰稿人
有近十年实业经营管理、二级投资经验，长期覆盖、跟踪医药行业，深刻理解行业规律，以“啊咪老师”（ID：Amisensei）为笔名，长期受邀作为同写意、医药魔方等行业媒体的专栏作家。
同筑技术人生路，写意中国新药魂。
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