CHS-DRG细分组方案，医院如何迎接改革？

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6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）（下称〈通知〉）在国家医疗保障局新闻中心发布。《通知》要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

【命名规则】CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。

第一位码为英文字母，A-Z 分别表示 26 个 MDC；

第二位码为英文字母，表示 DRG 组的类型

• A, B, C, D, E, F, G, H, J 9 个字母表示外科部分

• K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分

• R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 个字母表示内科部分；

第三位码为阿拉伯数字（1～9），为 DRG 组的顺序码；

第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症

• “1”表示伴有严重并发症或合并症

• “3”表示伴有并发症或合并症

• “5”表示不伴并发症或合并症

• “7”表示死亡或转院

• “9”表示未作区分的情况

《通知》要求各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
此外，《通知》要求各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。

• 使用本地DRG细分组的试点城市，模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下，不断优化完善细分组方案。
  

• 使用CHS-DRG细分组的试点城市，要和技术指导组形成协作机制，积极参与DRG细分组动态维护工作，维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等，支持完善CHS-DRG细分组版本。

同时，各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。
一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。
二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。
三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

什么是CHS-DRG？

DRG是一种将住院病人分类和分组的方法。根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

CHS-DRG 是基于国家医保版疾病分类与代码和手术及操作分类与代码进行编制的。CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324 个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。
CHS-DRG具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点，是由国内研究DRG方面的知名专家，会同中华医学会，以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础，融合当前主流DRG版本的优点形成的。
CHS-DRGs取之于医用之于医，前期基于六千两百多万病例开展研究分析与验证，综合考虑了我国此前在DRGs试点中存在的4个版本（BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs）并融合合了其中的3个版本，推出前经过中华医学会组织专家论证，未来将成为医疗与医保管理在全国层面统一的DRGs通用语言。

医院如何面对新体系？

提升精细化运营管理水平显然是唯一有效的途径。医院运营模式调整，实施精细化运营管理，中国医学科学院阜外医院医保办副主任鲁蓓认为，医院精细化管理的思路应该从临床路径过程管理和病种管理综合评价入手，形成费用控制-绩效考核-质量评价三者结合的闭环，以精细化管理获得DRG付费下的合理收益。具体实施步骤则可以从院内诊疗流程优化-药品耗材集中采购-医保编码信息化-病种精细化管理四个阶段来实施医院精细管理化的准备。
在顶层设计上，医院还可以结合管理杠杆，包括绩效考核及奖金体系、成本控制、DRG-PPS和基于医师价值的付费体系（RBRVS）结合起来，以绩效作为杠杆来约束医生的行为，从而保证医院精细化运营管理的顺利实施。
信息化重构如何助力医院精细化运营管理
信息化重构可以为医院优化诊疗方案起到重要的作用。首先，信息化手段可以通过智能编码、病案质控等工具帮助医院准确编码。
通过这些手段，医院的病案质量可以得到很大的提升，编码结果也更准确，防止可能“低编”或者“高编”，既不因为低编使医院没有获得应有的补偿，也不因为高编产生可能的医保欺诈。从长远看，只有准确的编码才可以为医院后续的优化改进提供准确的参考。 其次，在DRG下，更重要的是，医院在准确编码和分组的基础上，如何调整病组/病种结构，在确保诊疗质量和患者就医体验前提下，用合理的资源消耗看病，是医院应对DRG支付改革更需要做的事情。DRG成本核算以及DRG控费、专病训练工具等信息化手段可以帮助医院加强这方面的管理。医生如果仍然按照以往的惯性实施治疗，信息化手段则可以予以提示，并给出新的符合诊疗质量以及成本管控的诊疗方案供医生参考。 最后，信息化重构还需要加入诊疗效果评价，包括治愈率、一个月返院率等指标，避免出现医疗不足等弊端。 随着DRG-PPS的实施，医院将更为关注成本。但这并不意味着医院应该无限制压缩成本。医院首先要确保医疗质量，然后来看合理的资源消耗，不能凡事追求最低成本。信息化手段则可以帮助医院了解成本控制的优先级。
 在目前的新型冠状病毒感染肺炎疫情中，过度压缩成本就带来了一些问题。部分医院由于追求极致的精细化管理，甚至要求耗材零库存，导致医院灾备不足。一旦出现重大公卫事件，防护物资严重不足。因此，陈显莉认为，精细化运营管理需要有一个度，应该是合理的资源消耗，而非最低成本资源消耗。 随着DRG-PPS的实施和医保局的“腾笼换鸟”，逐步取消耗材加成、药品加成，医院将着重提高医疗服务的收入。与此同时，新技术提供的医疗质量和患者就医体验也可能会更好；手术一致性更高，医疗风险更小。从长期来看，新疗法有可能反而成本更低。当然，这一切在通过信息化重构实现数据采集分析后就一目了然了。
DRG-PPS下医院需转变思路，主动配合分级诊疗实施
DRG-PPS有可能会使一直无法落地的分级诊疗最终得以实施，以在三甲医院和二级医院都可以实施，且质量差异很小的白内障手术为例。由于三甲医院的设备更贵，人力成本也高，实施手术的成本显然更高。假设三甲医院的成本为5000元，二级医院成本为3000元，DRG-PPS统一支付4000元则意味着三甲医院会亏损，二级医院就有结余，从而使得三甲医院就有可能减少此类手术的实施。
同时，从DRG绩效考核的角度也可以达到这一目的——三甲医院如果承接了过多CMI较小的病例将导致整体CMI偏低，影响自身的评价。在这种情况下，三甲医院将改变自身的运营思路，城市医疗集团以及县域医共体将是一个可行的方式。
在以往的粗放模式下，三甲医院无论看什么病都可以赚钱，导致三甲医院的规模越来越大，甚至造就出超级医院。这种模式下的所谓分级诊疗往往由于三甲医院和二级医院并未形成利益共同体而流于形式。
随着DRG-PPS的实施，三甲医院在支付和考核的双重压力下可与社区医院捆绑在一起，形成一大多小城市医疗集团或者县域医共体。随着彼此资源整合，逐一打通人事、财务、采购等方方面面，紧密医共体最终将变成真正的利益集团。陈显莉认为在这种模式下，疑难杂症由中心医院处理，普通病症则交由下属医院医治，最终达成分级诊疗的目的。
DRG-PPS同样也可以促进私立医院的发展。在同样医疗质量前提下，不管公立还是私立，谁的成本低，看病花费就更低，优势就更大。相对资源丰富的公立医院，资源有限的私立医院向来更为重视成本管控和精细化管理，或许会成为其竞争优势。
点击下方“阅读原文”提取原文件，提取码：hm7v
来源：国家医保局、动脉网等

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