小腿肌肉肥大的肉毒毒素注射共识
中华医学会整形外科学分会微创美容学组
中华医学会医学美学与美容学分会微创美容学组
中国医师协会美容与整形医师分会微创抗衰老亚专业委员会
中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组
《小腿肌肉肥大的肉毒毒素注射共识》专家组,中国美容整形外科杂志.2017,28(7):7-5-6.
【摘要】
本共识为4个学组的专家对小腿肌肉肥大的肉毒毒素注射进行了讨论和归纳，就美学标准、解剖机制、注射方法、注射前后注意事项、禁忌证及适应证等做了详细的阐述。通过对900余例志愿者的测量，得出中国年轻女性小腿最粗部位的周径平均为34.32cm，自觉“小腿较粗”者的平均周径为35.55cm。对于有注射要求的小腿肌性肥大的求美者，建议小腿最粗处直径大于35.50 cm时，可以考虑注射肉毒毒素，注射的目标肌肉主要为小腿腓肠肌。注射前应精确设计，均匀分布注射点，注射深度2-3cm，每点注射量为5～10 U，两侧小腿的注射总量不超过300U，再次注射应间隔6个月以上。
随着肉毒毒素在整形美容领域的应用不断增加，医师对于各种注射操作规范的需求也相应增加。为了更安全有效地使用肉毒毒素，2017年5月，4个学组100余位临床一线专家共同讨论并撰写了关于肉毒毒素应用于小腿肌肉肥大注射的共识，可作为临床操作的借鉴。
1 小腿的美学标准
中国女性的小腿以纤细圆滑为美，如果小腿粗壮或肌肉轮廓凸显，则会影响美观，并困扰着年轻的爱美女性。注射肉毒毒素可以使小腿肌肉缩小，减少小腿的周径，模糊肌肉的轮廓，提升小腿的美观。
2 适应证
结合上述数值可以推测，小腿最粗处周径大于35.50cm者，可以考虑注射肉毒毒素；此外，求美者本人自觉小腿过粗或目测小腿肌肉轮廓过于显著或两侧小腿粗细明显不对称者，也可考虑实施肉毒毒素注射。
3 注射的目标肌肉
造成小腿部粗壮外形的因素，主要是小腿后部浅层的腓肠肌肌性肥大所致。腓肠肌位于小腿后侧皮肤深面，属于浅层肌肉，有内、外侧两头，分别起于股骨内、外侧髁。内侧头的起点常较外侧头高，两头向下，在腓骨头附近合并。徐达传的测量：腓肠肌内侧头肌腹长22.90cm，最宽处为5.80 cm，厚度为1.40cm；外侧头肌腹长22.10cm，最宽处为4.30cm，厚为1.40cm。
4 解剖学机制
小腿后侧的肌肉为小腿三头肌，由浅面的腓肠肌内侧头、外侧头和深面的比目鱼肌构成。比目鱼肌的主要功能是站立、行走及保持姿势。腓肠肌的功能是加强持续站立的力量，以及在跑步时提供速度。腓肠肌与比目鱼肌在很大程度上能够相互代偿，若适度萎缩浅层的腓肠肌，能够有效改善小腿外形，而又不会影响小腿的功能。
5 注射前准备
术前告知、周径测量、医学摄影。每次注射前应使用软尺测量并记录小腿最粗处的周径，同时拍照存档。
6 注射前设计
目标肌肉为腓肠肌，于站立位进行注射前的设计，踮脚站立状态可以清晰显示小腿肌肉的突出部位，应标记出腓肠肌内外侧头的体表位置，并在此区域间隔1-2cm画出网格线，网格交界点标记为注射点；也可以直接标记出注射点；或可以结合求美者本人的意见和要求，调整注射点的位置和标记。一般每侧小腿设计10～15个注射点，注意两侧注射点的对称分布。如果两侧小腿粗细不均，可以在较粗侧给予较多的注射点和注射量。
7 制剂配置
采用A型肉毒毒素，每100u制剂使用2．5ml生理盐水溶解，注意勿产生气泡。注射剂量：两侧小腿合计不超过300 U，与其他部位同时注射的合计总量不超过400 U。所以不建议和其他大剂量注射部位如咬肌、腋臭等同时注射，以免注射总剂量过大。
8 注射方法
注射时患者取俯卧位，放松小腿肌肉，按标记的注射点，垂直进针到达小腿肌腹后注射，注射深度包含皮肤和皮下脂肪在内，应为2-3cm。注射剂量：每点5—10 U。建议使用30 G的细针头，可以减轻注射疼痛感。进针后回抽，确认针头不在血管内，然后缓慢推注。对疼痛敏感者，在注射前可以外涂利多卡因软膏0.5h以上，以减轻注射时的疼痛。注射完毕后，在医院观察30分钟。
9 起效时间
注射后2～3 d，开始出现肌肉力量的下降，跑步时会有轻度的不适，踮脚站立时容易疲劳。一般在注射2周后，可以观察到小腿外形的改善，在2个月左右达到最佳效果，且可维持6～8个月，小腿周径通常可以减少0.7-2.5cm。
10 注射后注意事项
注射后2个月内，不宜快速或剧烈奔跑，因为腓肠肌经注射后，求美者会有小腿肌肉收缩力下降的表现，有时会影响跑步时的协调性。
11 再次注射
注射6—12个月之后，可以再次注射肉毒毒素，并且依据小腿外形的变化，可以连续注射3、4次。
12 禁忌证
(1)患有精神心理疾病或对注射效果要求过高者；
(2)对肉毒毒素过度依赖者，又称“肉毒毒素癖”(botulinophilia)的求美者；
(3)患有严重的全身性疾病，尤其是有神经肌肉传导障碍疾病，如重症肌无力及上睑下垂者；
(4)孕妇及哺乳期女性，尤其是准备在3—6个月内怀孕的女性(年轻女性需特别询问)；
(5)对肉毒毒素以及有赋形剂成分(如白蛋白、明胶、右旋糖酐等)过敏史的求美者；
(6)注射区域皮肤感染者；
(7)以小腿运动为工作的人群，如跑步运动员、舞蹈演员等应慎重注射，以免影响运动和工作。
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