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张建伟 | 向所有飘下的落叶致以最后的敬意：死因调查制度的完善
（感谢内蒙古赤峰市律师协会副会长、蒙益律师事务所主任田永伟题字）
张建伟
清华大学法学院教授，博士生导师。
一、成都49中学生坠亡事件
死亡是无限循环小数。死亡的数字一直在变化，死亡名单一直在增加人数。有的死亡，如鲁迅所说，是默默的死，死得悄无声息，但有些死亡引起社会高度关注，舆论沸腾。
今年母亲节发生了一场悲剧，2021年5月10号早上6点35分至14时33分，一位自称为小林妈妈的微博账号连发三条微博，称她的儿子在5月9号（母亲节）这一天，傍晚17时40到学校，她在21点接到学校通知，得知儿子从楼道坠落去世。悲痛感，加上她对这件事情前期处置不能接受、不能理解而产生的难以抑制的怒意，使她连发三条微博，网络上很多人关注，引发舆情。
这起事件，现场勘查的大体情况是这样的：5月9号19时08分成都市公安局110指挥中心接到报警，19时13分就有跳蹬河派出所及成华分局刑警大队民警到达现场，从警方的反应来看，还是很快的，5分钟到达现场。接下来便是勘查工作。警方对视频全部调取封存——现在到处布设视频探头，所以警方办案也有非常强的保存视频证据的意识，这个工作很快就做了。
还有一个情况，在第二天上午，也许是小林母亲发微博的那个时候，小林的父亲和亲友们在聘请的律师陪同下来到公安机关查看了全部的监控视频。这个事件中，没有看到小林父亲对公众发声，走上前台的是小林母亲。
网上有很多的传闻，概括起来主要有这几个内容：第一，是关键监控缺失。如今也确证了这一点，证明这个传闻是真的，就是小林坠楼那10分钟是没有监控视频的，只是这背后没有人为的成分。第二，家属当晚向学校提请察看监控未果，没有达到目标。事后证明也是真实的，当晚家属要求看视频，这些视频因为警方已经提取，没能立即向家属提供，导致当天晚上家属要求看视频没有如愿。第三，家属被禁止入校，事后证明这也是真的，当时学校怕引起骚动，影响学校应有的秩序感，所以没有安排家属入校，希望去就近的派出所谈这个悲剧。第四，学生被遣散并下封口令，事后没有权威部门对这个事情作出说明。
还有一个传闻，非常惊人，说这个姓林的同学实际上是被人推下楼的，也就是说，这个坠楼是谋杀而不是自杀。如果是谋杀，必有动机，动机是什么？有人绘声绘色地说，林同学占用了学校化学老师万丽霞孩子的出国留学名额，被万老师推下楼死亡，动机是争抢出国留学名额。
经查证，学校确实有姓万的老师，与网传的名字非常相似，但并非化学老师，而是语文老师。万老师只有一名正读高三的女儿，还有20多天就要参加高考，女儿是艺体生，已经通过艺术考试，中意的是成都的高校。最重要的，是49中没有所谓的出国留学名额。校方认为这个传言当然是无稽之谈。
为什么没有那10分钟的视频？过了几天，官方对此做了解释，说没有这10分钟的视频并不是摄像头恰好坏了，也不是故意没有提供坠亡前的视频，而是小林坠楼的路段恰巧没有被监控覆盖。
警方介绍：小林从水泵房出来原路返回到实验楼5楼，都有视频覆盖，但是坠楼起点处玻璃护栏是实验楼与体育馆的连接平台，这个不是平常走的通道，没有监控覆盖。有记者还做了实际的核实，认同这个说法。
经公安机关勘验，发现小林坠楼起点是位于实验楼4楼与体育馆之间连接平台，在坠楼起点南侧平台地面上发现1处鞋印，在坠楼起点处护栏上发现1处踩踏痕迹，在护栏玻璃上发现1处踩踏痕迹，提取3枚指纹，经比对平台地面足迹、护栏及玻璃上的踩踏痕迹与死者所穿帆布鞋足底花纹相同，警方确认事件发生时现场只有小林一个人。
至于死因是什么，根据现场勘查，警方认为小林系高坠死亡，排除刑事案件。警方在学校的调查中，没有发现小林平时在学校与老师有矛盾，以及受到校园霸凌的情况。官方还提供了书证，在小林的遗物中有给女生的字条，有“每周哭3次”字样，看来是因情所困，如果是自杀的话，这就是自杀的原因。校内14个监控的摄像头记录了这个16岁少年坠楼前的33分钟。林同学坠楼的地点属于无人活动区，未安装监控，上述情况都由新华社做了权威报道。
“家属被推迟通知”，这是社会民众感到诡异的地方。学校作出解释，小林同学坠亡之后面目模糊，辨认工作难以开展。小林同学的班主任情绪激动，不稳定，反复想同学都在，死者应非本班学生，后来才想起姓林的同学没在。临时要联系家属，发现当天出门匆忙，手机遗忘在家里，找手机以便找到家属的通讯方式，就形成了延迟。
还有一个更加劲爆的传闻，但是大家关注的焦点没有集中在那儿：小林的遗体已经火化，家属没有见到尸体，只拿到骨灰。对于这个传闻，后来官方做了澄清：经过现场勘查之后，公安机关按照非正常死亡案处置流程，将小林的遗体送到殡仪馆保存。有记者从殡仪馆获悉，目前小林遗体保存完好，并不存在网传遗体被擅自火化的情况。
这个事件的舆论逐渐平静下来。不过，人们可以再多做一点引申思考：
第一，像自杀这种案件和幼儿园、小学门口持刀行凶的案件，媒体的报道是不是应该有所节制。因为犯罪和自杀往往有一定的传染性，如今有多起青少年在校坠楼事件，媒体渲染报道，可能会影响在校青少年的情绪，引发死亡倾向。不过，有所不同的是，这个事件，是小林母亲发布的微博引发大家的关注，不是媒体正常的报道引发的舆论事件。
第二，非正常死亡现场勘察操作规范问题，谁有权处置尸体？假如那个传闻是真的话，这样的一个问题其实非常值得思考，就是谁有权处理尸体？在家属拒不火化尸体的时候，官方能不能进行强制火化？在过去的有些案例中，有官方为了防止家属挟尸闹事去抢尸体，非常荒诞。
第三，到底应该如何评估确定死因在刑事司法中的意义？
二、死因争议与死因调查制度的完善
引申思考中的第三点，贴近今天的话题，死因争议与死因调查制度的完善。
（一）死因与死因争议
讲到死因，我特意翻了一下《洗冤录》。《洗冤录》列举的各种死因，有缢死，包括自缢和被他人勒死；还有溺死、他物手足伤死、自刑、火死、汤泼死、服毒、病死、针灸死、杀伤、受杖死、跌死、塌压死、压塌口鼻死、硬物瘾痁死、牛马踏死、雷震死、虎咬死、蛇虫伤死、酒食饱醉死、筑踏内损死、男子作过死、遗路死（遗落路旁的死）。
现代法医学列举的死因，有暴死、非自然原因所致之急死、创伤、窒息死、饥饿死、温度异常所致伤亡、电气所致伤亡、放射性所致伤亡、气压异常所致伤亡、化学剂所致伤害（酸碱类、金属盐类、毒瓦斯等）中毒死。
由此可见，死亡有各种情况和可能性。这里讲的，是医学意义上的死因，还有法律意义上的死因。法律上最关心的是一个人死亡是否具有法律意义，特别是，是否具有刑法意义。这种法律意义上的死因，大体包括自杀、他杀（谋杀、误杀）、意外身亡、自然死亡等。香港法律中的死因分类，分为死于自然原因、自杀、非法被杀，还有意外事件或偶发事件导致的死亡。
医学意义上的死因和法律意义上的死因可能存在错位。在北京发生过一个案件，一个男性对一个女性的尸体做了肢解，扔到几个地方，一部分尸块被收集回来。后来确定死者身份之后，根据通讯记录找到男子。对该男子询问，这个男子承认死者是他肢解的，但不是他杀的，这个女的是自己到卫生间，地上湿滑，脚底打滑导致摔死。他们是卖淫嫖娼关系，男子为了掩盖这个关系，就把女子肢解了。法医排除了头部因磕伤而死的可能性，但是法医无法根据现有的尸块得出她是怎么死的结论，法医只有一个倾向性意见，认为有可能是被割喉，但是法医无法出具鉴定意见书写明这一点。
这个案件，若论犯罪事实清楚，其实医学上的死因并不清楚，检察机关能不能直接以法律意义上的死因来指控该男子故意杀人便成了一个疑问。因为男子所说的女子是自己磕死的这个说法可以排除，可以合理推断这个人应该是被杀害。公安机关也有一个说法，说刑法规定的故意杀人，确定是杀人就好了，并没有要确定到底是怎么杀的，这就形成了医学意义上的死因和法律意义上的死因的错位。
在办案过程中，以下情况需要甄别：
一种是伪装成自杀的他杀，谋杀经常出现这种情况；还有伪装成意外他杀，比如假装车祸。另外一种是伪装成他杀的自杀，这个很特别，日本有一个典型案例，一个人的后背被插了一刀，可是他的手是无法自己将刀插到背后，谁都做不到。后来法医根据现场勘查的情况才搞清楚是死者是怎么做到的，他自己设计了一个方法，将一把刀插到自己的后背，看起来是他杀，实际上是自杀。这种情况，有时候是为了骗保险金。
有一种是自杀，是借别人的手形成他杀。我在中学时听广播，听到播送一本日本的小说，描写一个人到理发店剃胡子，每次都无理刁难理发师，最后理发师忍无可忍，用剃刀把他杀了，后来才知道死者是为了骗保，他无法用自杀的方式达到目的，只能借别人的手。还有一种是伪装成他杀的意外，以及伪装成自杀的意外。
另外还有一种，是被掩盖的他杀或自杀，不是为了伪装什么，就是为了掩盖，比如说伪装成病死或其他自然死亡，实际是他杀。这些都是法医需要根据专业经验和智慧进行检验鉴别的。
中国古代有非常悠久的检验历史，国际上公认的世界上第一部法医学著作是宋慈的《洗冤录》，《洗冤录》是中国过去经验的集大成果，一直用到清朝。现在还有一个说法，验尸官最早也可以追溯到中国，秦朝就有了这种司法角色。
秦代的《封诊式》包括98个部分，每一个部分都描述了一件当时的真实案例，包括案情、勘察、审讯、定罪等步骤，关于检验方法程序在里面也有记载，那时负责检验的惯例叫吏使。大家熟悉的这种角色，后来叫仵作，清末改成检验吏。
古代的时候官员都要带着仵作到现场验尸，有的幕僚特别指出，官员一定要亲眼看尸体，有的官员怕尸体的味道，而且还有不吉利的想法，有所顾虑，所以检验时离尸体远远的，由仵作临近验尸。古代有幕僚总结经验，建议官员不要怕脏、臭、不吉利，一定要亲眼看尸体，否则容易被仵作捣鬼，导致案情被扭曲，形成非常糟糕的处置结果。
现代形成了非常成熟的法医检验制度。我国刑事诉讼制度中，早就规定有现场勘验、检查的制度。勘验、检查的区别在于勘验对象是现场物品尸体，检查的对象是人身（活体）。
我国司法检验中存在的问题：
一是在同一案件中对同一事项有时存在不同人员鉴定意见不一致的情况，导致司法机关在起诉和审判中难以取舍。医学检验中伤情鉴定、死因鉴定常出现这样的情况，司法精神鉴定也经常出现这个问题。
二是我们国家司法鉴定体系很不规范，如果地方级的鉴定跟法院鉴定结果存在矛盾，有时法院采用知识等级制度（采纳级别高、有权威的机构和人员的意见），有时还存在地方保护主义。
还有司法鉴定中存在迎合性鉴定，公安机关办案人员想要得到什么样的鉴定意见，鉴定人员就迎合性地提供这样的结论。
2005年2月28日第四届全国人民代表大会常务委员会通过《关于司法鉴定管理问题的决定》，肯定了对鉴定人员、鉴定机构实行登记管理制度，鉴定人员资格由司法行政机关考核和认定。法院和司法行政机关不再保留鉴定机构和鉴定人员；考虑办案的实际需要，在公安机关和检察机关保留了鉴定机构鉴定人员。
现代司法中鉴定工作非常重要。死因鉴定往往决定案件能不能立案。如果是他杀，意味着建立起立案条件的第一个条件——有犯罪事实，以及第二个条件——需要追求刑事责任。宋慈的《洗冤录》开首便说死因检验非常重要：“狱事莫重于大辟，大辟莫重于初情…”，可谓开宗明义。
如果死因鉴定排除他杀或者无法认定他杀，侦查程序就无法启动。死因如果被掩盖，犯罪就可能被掩盖。我们不妨回顾一下尼尔·伍德案件，尼尔·伍德在2011年10月15日被人发现死于重庆一家酒店，重庆官方发布消息说尼尔·伍德死于饮酒过量，在没有尸检的情况下尸体就被火化。尼尔·伍德亲属说尼尔伍德平时并不喝酒，对死因有所怀疑。但是没办法，中国公安机关已经将尸体火化。
这一事件，可以联系前面提到的问题——尸体最后处置中，家属的决定到底应该是什么样的作用，官方在什么情况下可以不经家属自行处置？
另外，死因与冤错案件也有关系。死因搞错了，没有谋杀，错误认为是谋杀，有些人被错误关到监狱里去向隅而泣，这种错案比比皆是。有死因争议的案件有很多，比如黄静案件。坠楼死亡通常是死因争议比较大的案件，比如戴海静案件和谭静案件。
（二）死因调查制度应该如何改革完善
成都49中案件到现在仍有异议，促使我们思考死因调查制度应该如何改革完善，具体涉及几个方面：第一，中国是否应该引入独立的验尸机构和验尸官制度；第二，死因争议的诉讼化解决问题；第三，是否应该借鉴并引入域外死因裁判程序与裁判法庭制度。
在国外，非正常死亡有专门的验尸机构，比如，在纽约凡是非正常死亡的全送到纽约验尸所做检验。验尸官负责验尸小组的工作，有些验尸官本身就是法医，有些只负责审讯调查工作，如果没有法医学检验专业经验的话，通常要配一个法医担任其助手，以弥补其知识不足。
验尸法庭的运作，首先是有一个死因调查范围，通常是，非正常死亡实行强制报告制度，报告之后由死因庭的法官对这个案件进行处理。任何警务处人员、主管人员，签署死因证明书的注册医生或死者生前的医生都有义务向验尸法庭进行报告。
在尼尔·伍德案件中，由警方对尸体进行检验处置，没有警方以外的机构调查，无法形成制约关系，这就出现了一种可怕的可能性：如果官方（包括占据关键地位的警方）要想进行政府谋杀或者是掩盖政府系统外特定人（如谷开来）的谋杀，是能做得到的。
尼尔·伍德案件给我们的启示就是，应该要高度警觉公权力机关以行政化方式垄断检验、独断处置尸体的做法，应该建立相应的司法化的死因调查制度。
建立相应的死因调查制度需要思考以下问题：
在中国要建立死因裁判制度的范围，是针对死因争议案件进行裁判，还是凡是非正常死亡案件都进行死因调查和裁判，抑或划定范围对于一定死亡情形的案件进行死因调查和裁判。过去，我们国家采取的是将尸体检验作为侦查过程中一个事项，由侦查机关进行，而侦查又实行不公开原则，如果把死因的外部调查和裁判范围设定太宽，会使保密目的不容易实现。
另外，侦查需要及时，侦查机关自己进行死因调查就比较快，如果由侦查机关以外的机构进行调查，包括建立专门的死因验尸机构，所有的非正常死亡尸体全送到死因验尸机构检验，尸体太多可能会造成检验困难，侦查及时性无法保证。
另外，如何防止验尸机构的腐败问题，也要进行研究，以打消警方的疑虑，不解决好上述问题，难以建立起所有非正常死亡死因裁判制度，那么划定一定范围对于特定死亡情形进行司法化死因和裁判制度才是可行的选项。
在我国，警方可能比较容易接受的是警方先做死因结论，对死因争议很大的死亡案件才交付死因进一步调查和进行裁判。
当然，建立一个制度，不能以谁能不能接受为依据，要考虑该制度的实际正当性、合理性。但是，中国的事情，有时欲速则不达，有些制度需要一步一步往前推进。
我认为，可以考虑先建立死因争议裁判，再逐渐推到扩大范围的特定情形的死因裁判。死因调查的封闭大门需要叩开，特别是在监察委员会调查和刑事诉讼过程中的死亡，监狱的死亡，还有行政执法过程中的死亡，这些死亡情形由独立调查机构进行调查能更好地满足人们对死亡调查公信力的需求。
独立的调查机构是独立于侦查机关和争议中的当事机关，建立专门的验尸机关是死因调查制度改革的方向。我们国家一些超大城市，如北、上、广、深，可以效法香港率先设立专门的验尸机构。需要注意的是，由独立调查机构来安排验尸官负责组织法医进行死因检验，是否能够脱离公安机关或者检察机关进行验尸以外的死因调查，值得研究。
这需要细节部分的设计：法医意义上的死因与法律意义上的死因，两者有关系，但是并不完全吻合。比如像成都49中这个案件，死因是很清楚的，即坠楼死亡，但是他是被人推下去的，还是自己跳楼的？这个问题，不仅需要法医进行检验鉴别，还需要侦查人员进行相应的走访调查、现场勘查。
所以完全由法医机构进行死因调查，可能不太符合法律意义上的死因调查，需要验尸官进行综合的死因调查。死因争议案件需要死因调查法庭加以裁决。尸体处置指令方面，在出现家属挟尸闹事的情况下，是不是可以设定一定的条件，由死因调查法庭发布尸体处置指令，强制进行尸体的处置。当然这方面需要非常慎重，需要进行缜密的设计。
在制度设计上，还需要思考，是建立一个专门的死因裁判法院集中审理，还是在现有的法庭中建立死因裁判法庭，亦或是因特定需要临时设定死因裁判法庭，涉及到是集中审理还是临时审理的问题。
死因调查审判组织方面，采取独任庭还是合议庭，以及陪审制还是参审制，由专家陪审还是素人陪审，都是非常值得研究的问题。
有一些问题需要立法机关解决：
死因调查程序方面，是在刑事诉讼法中设立特别程序，还是在刑事诉讼法之外专门设立死因调查的独立程序；审理案件范围方面，是审理死因争议案件，还是所有非正常死亡案件都纳入裁判范围。
还有设立庭外死因调查程序，死因调查程序前起诉权人范围的设置，哪些角色负有强制报告义务、强制起诉义务，法庭调查程序的具体设计应是怎样。
另外，死因调查在审级制度上是一审终审制还是两审终审制，如果是两审终审制，对抗诉理由是否加以专门设定，对上诉理由是否进行限制。在死因调查庭中，还要设计死因调查和刑事诉讼相衔接的程序。
死因调查的裁判可能会出现两种裁判，一种是确定裁判，即确定是哪一种死因，是正常死亡还是非正常死亡，如属非正常死亡是不是他杀等等；还有一种就是没法确定死因，这就是所谓的存疑判决。存疑判决又产生一个问题，将来又发现死因的新证据，是再审改判，还是另行启动死因裁判程序，都需要具体思考。
死因调查中，检察机关的监督职权也要做具体设计。在我看来，全面验尸裁判制度的替代性方案，是采取大陆法系检察机关的职权设定，由检察机关主导非正常死亡的调查，对于死因有争议的案件，还要衔接上法院的死因调查程序和死因调查法庭，这些都是非常有价值的改革话题。
最后，我用徐志摩散文《落叶》中的一段话结束我的报告：
“我又再次见到了那飘散着的一片片落叶。见到落叶并不稀奇，但是这是在春天，四月的春天！春天见得最多的应是傲然怒放的鲜花和春风得意的杨柳，而不是这像蝴蝶一般在空中翩翩起舞，萦绕的落叶。我看着地上的落叶，有三种不同的颜色：翡翠般绿的，金子般黄的，火一般红的，真可以说是色彩繁多了。今年似乎与往年不同，春天的落叶特别多，几乎在每一棵树旁，都会有一片片落叶静静地躺在那儿等着清洁工人来打扫…”
这几年学校里的“落叶”很多，机关干部成为“落叶”的也很多，我这里借用徐志摩的《落叶》，对所有飘落而下的死者表达一点悼念之情。
主持人李轩（中国政法大学公共决策研究中心执行主任）：
张老师刚才的主讲内容，可以说是面面俱到，信息量很大，涉及到的知识点也很多。在最后，张老师主要提到了制度建构，在这些死因裁判制度中我们应该如何进行高屋建瓴的制度构建确实非常重要。
但是我们也看到，建伟教授的研究是谨慎的，并没有直接得出结论，我们需要从他的各种建设性思路中听出他的倾向性意见。
例如，当前这种行政主导模式的死因调查制度肯定是有缺陷的，而为了回应公众质疑，避免塔西佗陷阱或者公信力不足的死因调查屡次出现，他建议以法院或法庭为主导建立裁判制度。
（来自公众号“蓟门决策”第118期：“自杀，还是意外身亡？——聚焦死因调查与裁判制度”；原题为：“死因争议与死因调查制度的完善“；原责任编辑：罗璐璐。感谢张建伟教授授权转载。）
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编辑 | 南开大学法学院研究生 王鑫