【治理与反思】医保能否进行有效的第三方购买？中国社会医疗保险制度中的委托代理问题以及第三方战略购买的陷阱

类别：非营利组织　

导言

近年来，医疗服务的战略性购买的理念在全球卫生政策中得到广泛关注。一个积极、节俭、有力的购买者被认为可以更好地代表政府和患者的利益，作为第三方与医疗服务提供者进行集体谈判，最终保证服务的质量和成本效益。但是，如果认为第三方购买者会自动达成这样的使命，那就大错特错了。因为在现实中，第三方购买者存在的许多组织能力缺陷会阻碍其履行职责，最终反倒可能加剧医疗费用的增长。最近，中国人民大学刘凯与香港教育大学和经纬老师合作发表论文，通过关注医保经办机构的角色和作用，为中国医疗体系中费用的快速增长提供了另一种解释。

（文献来源：Liu, K. & He, J. (2018). Able to Purchase? Agency Problems in China’s Social Health Insurance System and the Pitfalls of Third-Party Strategic Purchasing. International Journal of Health Planning and Management, First Published May 20, 2018 ：1-15, DOI:10.1002/hpm.2559）。

研究问题

医疗服务的战略性购买近年来在全球卫生政策中得到越来越多的关注，它内在地要求医疗服务的购买者与提供者之间相互分离，使得购买者在提供者亦即医疗机构与患者之间充当较为超然的第三方，代表政府和患者通过“团购”的优势与医院进行集体谈判，为医疗机构提供正向的激励机制，从而提高医疗服务提供的效率和质量，并控制其成本。第三方战略性购买理念在德国、荷兰、法国等欧洲国家社会医疗保险体制的运作中都有不同程度的体现。然而，尽管第三方购买具有明显的理论优越性，但在现实世界中，购买者本身存在的许多缺陷会导致其优势无法得到发挥，甚至会助长医疗费用的快速增长。

十多年来，社会医疗保险在中国的迅速扩张和费用飞涨一直是学界研究的重要问题，越来越多的研究发现，医保本身并不是根治“看病贵”、“看病难”的灵丹妙药。在显著提高医疗服务使用率的同时，它也在客观上助推了费用的上涨（insurance-induced demand）。医保经办机构担负有控制医疗费用（控费）的重要职责，但是，它们能否遏制医疗费用的过快增长呢？如果不能，那么阻碍医保控费的结构性因素是什么？第三方购买机制对中国医保治理体系改革又有何影响？本研究试图通过对实证数据的分析来回答以上问题。

研究背景:中国社会医疗保险制度

过去的十多年，中国在扩大社会医疗保险覆盖面上取得了令人瞩目的进展。目前，三大医保（正在逐渐合并为两大医保）几乎实现了体制全覆盖，绝大多数群众手里都有一张医保卡。回想世纪之交90%的群众无医可保，看病完全靠自费；用短短的十多年时间就近乎实现了全民医保，可谓成就斐然。但与此同时，医保体制也存在不少的结构性问题，如体制碎片化、统筹级别不高、不同身份的待遇差异过大等问题。近年来，许多研究都关注医保与患者自费负担之间的关系。一方面，医保确实显著缓解了“小病拖、大病扛”的问题，使医疗服务的可及性大大提升。但另一方面，医疗费用的快速增长也在客观上增加了患者的财务风险，灾难性医疗支出对于很多中低收入家庭来说不降反升。

随着医保的体制全覆盖，属于各级政府人力资源和社会保障部门指导的医保经办机构便成为履行第三方购买者角色的不二人选。平均而言，全国医疗机构总收入结构中有超过40%来自医保，使得后者成为医疗机构最重要的收入来源，可以使用经济杠杆对前者行为进行控制调节。然而，许多经验观察和定性研究发现，现实中医保机构并未真正发挥这样的天然优势，控费手段落后、单一，对于基金安全的过度焦虑使它们事实上弱化了对医保基金使用效率的应有关注。对于医保管理体制存在的问题，学界和实务界都有一定认识，但很少有扎实的实证研究用严谨的定量方法来检视其对控费的实际影响。本研究的将在经验观察的基础上提出三个假设，并进行定量检验。

研究框架:第三方购买的委托代理问题

本研究采用委托代理理论框架进行分析。如下图1所示，一个存在第三方购买者的医疗体系中，事实上存在复杂的多重委托代理关系。单单在第三方购买者身上就存在三种不同的委托代理关系。第一，购买者是患者的代理人，确保后者可以获得医疗服务，并确保其作为消费者的权益。第二，购买者同时又是医疗机构的委托人，履行购买职能，向后者购买服务。第三，购买者作为政府的代理人，协助后者实现国家的医疗政策目标。从如此复杂的多重关系结构中可以发现，不同参与者利益的重叠度越高，购买者就越有可能有一个一致的激励机制。当利益重叠很小的时候，就会产生委托代理关系失序的风险。

尽管第三方购买者具有“团购”和经济杠杆的天然优势，但以下三种因素有可能阻碍其履行责任。第一，我们不能想当然地认为，购买者有天然的动力去履行自己在控费的同时保障参保人福利待遇的职责。激励机制不足很有可能无法为它们提供足够强大的履职动力。第二，即便购买者有相当的组织激励，也可能缺乏必要的行政能力，在发展中国家尤其如此。第三，即便有了足够的组织激励和必要的行政能力，医保管理本身在技术上也是非常复杂的，不但涉及专业的医疗知识，更要有能力进行诸如稽核、精算、集体谈判、支付这样有相当技术难度的工作。鉴于上述三个因素，第三方购买者很可能无法充分代表政府和患者的利益，扮演好代理人的角色。

研究假设

1　组织激励

我国城镇的社会医疗保险由各地人力资源和社会保障部门指导下的医保经办机构管理，经办机构本身大多是行政事业单位。在实践中，经办机构最关心的首先是基金安全，避免财务风险。很多地方医保基金积累了大量结余，而基金使用效率不彰，对参保群众的保障仍有待提高。现实中经常发现，大力度的控费医改往往与医保基金的财政状况紧密相关。当基金出现风险时，就会“倒逼”地方政府和医保机构进行改革；反之，基金结余越多的地方，医保机构越“任性”，控费动力就相对较弱，从而在客观上助推了医疗费用增长。因此，第一个研究假设是：一个地方医保基金的盈余与其医疗费用增长呈正相关。

2　行政能力

作为“准政府”的事业单位，医保机构的人员规模也收到编制的约束。现实中发现，很多地方的经办机构都存在严重的人手不足问题。医保的日常管理工作十分繁琐，需要相当的人力资源支持。捉襟见肘之下，很多经办机构往往通过临时雇佣人手来解决人力短缺问题，但这些员工通常都缺乏正规培训，难以执行专业要求很高的工作。不少地方的财政能力有限，更进一步限制了经办机构的组织能力建设，影响了第三方购买能力的发挥。因此，第二个研究假设是：一个地方医保机构的行政能力与其医疗费用增长呈负相关。

3　技术复杂性

除了上述两大局限，医保管理本身也是一项技术上非常复杂的工作。经办机构不仅要服务动辄数十万、上百万的参保人员，还要同数量庞大的定点机构打交道。医保管理体制的碎片化导致的信息系统不能互联互通，也加剧了任务的艰巨性和复杂性，导致经办机构难于深入监管供方行为。因此，第三个研究假设是：一个地方医保管理的技术复杂性与其医疗费用增长呈正相关。

研究方法

1　数据

本研究使用的数据有四个来源，分别是（1）中国卫生统计年鉴（2006—2014），（2）中国劳动与社会保障统计年鉴（2006—2014），（3）中国统计年鉴（2006—2014），（4）中国社会保险发展年度报告（2011—2014）。从2006年到2014年，我们在中国31个省部级部门收集了一组总面板数据（包括9个横截面数据）。我们选用省级数据作为分析单位，总样本量为279个，并从人力资源部和社会保障部发布的中国社会保险发展年度报告收集了有关医疗保险业务概况的关键数据，由于人社部从2015年开始停止发布此报告，因此我们只收集到2011—2014年之间的数据，该部分的样本量为112个（4年期间28个省的数据，不包含天津、新疆和海南）。

2　变量

因变量：本研究的因变量是相对医药费用（住院费用/城镇居民年均消费水平），它体现了住院费用占个人支出的相对比例，可以较好地反映医疗费用的可负担性。其中相对医疗费用又包括了相对总费用（患者人均住院总费用/城镇居民年均消费水平）和相对药品费用（患者人均药品费用/城镇居民年均消费水平）两个因变量。受数据可及性限制，本研究未把门诊费用纳入考察，主要关注更为重要的住院费用。

自变量：本研究中自变量包括上述假设中提到的组织激励、行政能力和技术复杂性三个方面。第一，我们将基金结余作为衡量经办机构组织激励的自变量；第二，由于财务和人力资源状况体现了经办机构的行政能力，所以我们将其业务预算和工作人员数作为衡量行政能力的自变量；第三，我们用当地经办机构对应的定点医院数和参保人员数两个比例作为衡量技术复杂性的自变量。

控制变量：首先，政府财政补助是医疗筹资的重要来源，所以我们采用了医疗卫生预算（政府医疗支出/省人口数）、政府对医疗机构的支出的比例（政府医疗机构支出/政府医疗总支出）作为控制变量；由于医务人员的低薪酬水平可能助长过度医疗，因此我们将一地的医务人员平均薪酬（各省医护总薪酬/各省医护人数）作为一个控制变量；一地的经济发展水平同样也会影响医疗费用规模，因此人均GDP（本省GDP/人口数）也被作为一个控制变量；最后，医疗保险覆盖率和三甲医院比率也作为控制变量。

3　统计方法

除了描述性分析以外，本研究还用固定效应模型对面板数据进行了多元回归分析。

研究结果

下表4展示了固定效应模型的面板数据分析结果。模型1中只考虑了基金结余和控制变量，并未显示出任何统计相关性。在模型2中加入行政能力变量后，基金结余与总费用呈显著正相关，而业务预算则呈显著负相关；工作人员数则没有显示出相关性。当加入技术复杂性变量之后，统计结果与模型2相似。在以药品费用为因变量的模型中，以同样的方式进行回归后可以看到，基金结余依然是一个重要的影响因素，结果与之前的模型3类似。总的来说，第一个研究假设得到很好的支持，第二个研究假设得到部分印证，而第三个研究假设则被证伪。我们还对此结果进行了稳健性检验，统计结果稳定。

总结与启示

本研究利用对省级面板数据的分析，聚焦医保经办机构的角色，为中国医疗费用快速上涨提供了另一种解释。近年来，尽管第三方战略性购买被广为提倡，但是我们需要谨记，有效的第三方购买取决于一系列重要的先决条件，而这些条件在现实中未必具备。本研究的结果表明，基金结余越高的地方，医保机构可能越“任性”，越缺乏长期控费的动力，客观上导致医疗费用增长更快。而医保机构业务预算越低的地方，受制于孱弱的行政能力，医保可能越缺乏有效使用基金的能力，客观上也导致了医疗费用的过快增长。

本研究的分析结果解释了发展中国家第三方采购医疗服务存在的不足之处，并得出了两个重要的政策建议。第一，医保经办机构的组织激励需要调整。经办机构关注基金安全当然无可厚非，但如果大量的基金结余反倒抑制了其控费动力，那不免和医改的初衷背道而驰，也显示它们目前并非政府和患者的双重好代理人。今年“两会”后，国家医疗保障局应运而生，显示了中央政府对于医保治理体系改革的决心。要理顺委托代理关系可能需要适当改革人社部门对医保经办机构的领导体制和管理考核方法。第二，经办机构能力建设至关重要。随着“两保合一”的推进和未来可以预见的“三保合一”，医保基金规模会越来越大，对于经办机构的能力要求也更加提高。在人员能力训练、经费保障和信息系统整合方面需要着力。

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附参考文献文献附参考文献

He AJ, Meng Q. An interim interdisciplinary evaluation of China's national health care reform: emerging evidence and new perspectives. J Asian Publ Pol. 2015;8(1):1‐18.

Li L, Fu H. China's health care system reform: progress and prospects. Int J Health Plann Manag. 2017;32(3): 240‐253.

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http://dx.doi.org/10.22140/cpar.v9i1.139　

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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hpm.2559

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http://cpar.net/index.php/cpar/article/view/139

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