治疗关系中自杀问题的思考 | 治疗师的伦理责任和个人道德区分是否清晰？
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美国大多数州要求治疗师在当事人明确表达自杀意图时，突破保密原则（全美州议会联合会，2013）。本文旨在分享我对治疗关系中自杀问题的思考，并将探讨一个问题，治疗师的伦理责任和个人道德区分是否清晰？
假设你的当事人是一名绝症患者，她清楚地知道自己没有多少时间了，希望你能够帮助她控制复杂的情绪感受。
治疗期间，这位当事人告诉你她不想承受绝症带来的不断逼近又难以避免的身心恶化的痛苦，因此打算结束自己的生命。
此外，她也不希望自己的家人尤其是孩子看着她承受痛苦。她和家人协商后达成了一致，他们能够在情感上接受她的决定。
在她看来，这件事情处理得很圆满。
这个剧本并非一个有自杀意图的人哭着寻求帮助，而是一个人在病入膏肓可能不得不安乐死（如果这个选择可行）之前对自杀的考虑。
这个假设的案例会影响你对于自杀问题的感受吗？
这个问题的本质其实是评判当事人自认为正确的决定，这是一个伦理问题，为什么要用法律来支配控制呢？
此外，为什么一个人可以在所谓英雄行为中自我牺牲（比如舍己救人、在战争中、在政治抗议中），却不能为自己这样做呢？这不是双重标准吗？
我发现自己在这种两难困境中的反应非常个人化。
它击中了我信念系统的核心，那就是关于掌控一个人的身体、心理和灵魂。它激起了我关于反人权的情绪感受，对这一假设性案例的压抑本质让我感到窒息。
与此同时，我也注意到我的想法让我感到愧疚，这种愧疚源于我希望自己成为一名助人者、关怀者，以及生活中应不屈不饶的信念。
我直觉且本能地知道我不会违法，但是这个问题还是让我陷入了伦理困境。
我相信“不要伤害”，但我的道德冲突源于这样一个假定，就是在不同的情境中，对不同的人来说，“伤害”的意义不同。
毫无疑问我会尽最大努力帮助我的当事人，不会对当事人要结束自己生命这件事情掉以轻心，我的第一本能是无论如何保护我的当事人避免自我伤害。
总之，在治疗中我致力于营造一种安全的氛围，让当事人能够与过去和解，发现和改变陈腐的思维模式，改变非适应的行为，从而生活得更健康、更成功、更有目标。
但是这个个案不同，当事人的幸福感应有最大优先权，我会保证让我的当事人感到被倾听、被确认和被理解，尤其是关于她的自杀意图。
如果她因为我报告了她的情况而感到被侵犯的威胁，她是否会不再信任我，我们的治疗同盟是否也会因此而破坏？
01
哲学、宗教、选择死亡的权利
在我的价值观里，我深信个体拥有做出选择来指导自己生活的力量。
虽然在美国没有法律反对自杀行为，但可能有反对企图自杀或者协助企图自杀的法律，当当事人表达出想要结束自己生命的意图，如果治疗师的做法与法律和伦理要求不一致，他可能会面临处罚(Mental Health Daily, 2014, p. 1)。
个人的宗教信仰在自杀问题中扮演什么样的角色？
基督教对生命的尊重与希波克拉底学派的医生类似——每个人类生命都是上帝的意旨。基督教派的医生在职业和信条上都是希波克拉底学派的(Holt, 2013, p. 1)。
因此是否有可能，在基督教背景下（甚至扩展到美国的法律范畴），自杀都是不被接受的？
站在职业的立场来看，在我假设的这个个案中，如果我没有遵守这些原则，除了要承担法律责任，我还将面临着不被同僚尊重、支持和接纳，甚至被专业机构除名的风险。
在一篇题为《自杀行为的人际-心理理论：当前实证主义的地位》（2009）的文章中， Thomas Joiner博士讨论了两种最可能导致自杀的心理状态。
一是感知到来自重要他人的难以忍受的对待，二是归属感很低或社会隔离，即个体感觉与自己的生活缺乏足够的连结。
但是，我假设案例中的当事人属于哪种呢？
该模型不适用的还有一个有意思的真实案例：Maynard Brittany，她的故事是最近热议的死亡权利运动的核心，她在2014年11月1日（周六），结束了自己29岁的生命。
“再见了，我亲爱的朋友和我爱的家人，就在今天我选择结束我的生命，有尊严地面对我的绝症。可怕的脑瘤带走了本该属于我的很多东西，而且还将带走更多。
我身上的恶性细胞瘤将会杀死我，这已经超出了我能控制的范围。我已经和很多专家讨论过我将如何死于这种疾病，这是一种非常非常可怕的死亡方式，而选择带着尊严死并没那么可怕。
反对这种选择的人，在我眼里就像恶魔。对我来说最重要的是我被家人和丈夫记住的方式，我是一个好女人，一个竭尽全力做到最好的女儿和妻子。
除此之外，我希望在这场运动中做点贡献，如果我想留下什么遗产，那就是改变或者部分改变现在的医护政策，让我的选择对于美国人来说是可得的，这将是我做出的最大贡献。”
尼采曾说“当一个人知道自己为了什么而活，他就能忍受任何一种生活” (2004, p. 4)。
我认为反过来也说得通，即知道自己为什么而死。
存在主义理论认为“我们不是环境的牺牲品，因为在很大程度上，是我们自己选择了成为谁。理论的主要目的是鼓励当事人反思生活，去发现选择的范围，并从中做出选择。” (Corey, 2013, p. 131)决定结束自己的生命也可以在这个框架中得到检验。
“一个典型的存在主义主题是人们有选择的自由，因此会很大程度上塑造自己的命运” (Corey, 2013, p. 138)。
存在主义认为是死亡杀死了我们，但是没有死亡我们就不知道自己活着。
每个个体都是独特并且具有重要意义的。
存在主义理论中的自由意志概念，是如果愿望可以用我们对想要获得的东西的渴望来概括，那么这个愿望应当是我们通过安排自己和自己的生活来实现的。
在开始念丹佛大学的国际灾难心理学硕士之前，我到东南亚国家旅游的经验，让我相信有些文化和社会视生死为无限平衡的连续统一体，开始和结束并无二致。
02
相关的伦理和法律准则
美国心理咨询协会（ACA）的伦理准则有一条是尊重个体自我决定的权利或选择死亡的权利。
B.2.b.关于结束生命的保密性原则描述道“根据现行法律，为想要加速死亡的绝症患者提供服务的治疗师，可以继续维持保密性原则” (ACA Code of Ethics, 2014, p. 7)。
有些州（包括科罗拉多）是强制保护/警告职责法，而其他州，像德克萨斯，则是非强制保护/警告职责法。
缅因、内华达、北卡罗莱纳和北达科塔则是无保护/警告职责法，也就是说任何情况下都要遵守保密原则（全美州议会联合会，2013）。
或许，执行无责和某些非强制职责法的州，更倾向于执行ACA中的B.2.b.原则。
其他支持当事人自由选择的ACA准则有（ACA伦理准则，2014）：
A.4 避免伤害和施加价值干预，尤其是A.4.b.中的个人价值：“治疗师尊重当事人的多样性……并且在自己有可能对当事人施加影响的方面，治疗师要接受培训，尤其是当治疗师的价值和当事人咨询目标不一致或治疗师歧视当事人时” (pp. 4-5)。
B.1 尊重当事人的权利，尤其是B.1.a.中对多元文化/多样性的考虑：“治疗师尊重不同的观点表达” (p. 6)。
B.1.d 对局限性的解释提供了一些非评价性和灵活性：通过在治疗开始的时候主动与当事人讨论保密例外的情况，并且在整个治疗中保持与当事人讨论这个话题，这样的方式能够为当事人提供安全和信任，帮助他度过自杀困境(p. 7)。
以下这些美国心理学会（APA）准则（2010）也可以用来支持或为当事人享有对自己身体的自主权辩护(Pope & Vasquez, 2011)。
原则D：公平：“心理学家要运用合理的判断，并且采取各种措施来保证自己潜在的偏见、能力限制和专业上的局限不会导致或宽恕不公正的行为” (p. 333)。
1.02伦理和法律、章程或其他政府法律权威的冲突：“在任何情况下，这个标准都不能用来证明合法或者为违反人权辩护” (p. 334)。
从理论上讲，还应该保护当事人免受以下三条入侵他们的生活(Pope & Vasquez, 2011)：3.04避免伤害 (p. 337)；4.01坚持保密原则(p. 340)；4.05公开[保护职能](pp. 341-342)。
03
最佳的实践和依然存在的困境
在我假设的个案中，我的行动方案很可能是，被迫提醒我的当事人，我们要在治疗开始之前讨论关于要公开的法律，我希望从她的观点出发，全面地讨论这个问题，并且我将在整个会谈期间评估她的心理状态和逻辑思维。
始终留意我们的治疗关系，关于她疾病的事实和真相将成为会谈进程中持续讨论的基础。在我已对她讲明这项法律准则的情况下，我还想与她一起探讨影响她自杀计划的因素和时间框架。
我相信我们会对她的决定，以及如果我打破保密原则后果会如何达成共识。不幸的事实是，如果我们不管当事人或我们自己内心深处的信念而必须突破保密原则，我们就不能给当事人提供最有价值的治疗。
我发现还有一个影响我在伦理上妥协的方面：如果我遵守了州立的要公开的法律，导致了当事人“被住院”，她感到被我背叛和抛弃，但是仍然坚持结束生命，并且最终也这样做了，又当如何呢？
我虽然履行了我的法律职责，但是辜负了我的当事人。AtulGawande博士就曾经讨论过医学和心理学专家是如何通过给病人用“英雄”药物来成为病人生命中的毁灭性力量的。
这样一直活到最后，对当事人来说是羞辱和残忍，而带着尊严漂亮地死去就化为泡影。
当我把这二者放在一起，我就像个面对问题却不会解决的外科医生...也像个作家，突然发现不只是我一个人面临着这样的困境。
但是，是的，人终有一死，我们要尽自己所能去尊重个体在其间自己的意愿(p. 1)。
我相信，如果我真面对着这样一位当事人，我会致力于修正法律以尊重当事人的人权，并且，也是同等重要地，尊重治疗师的权利。
这种绝症个案只是一个例外，引发了对这个问题和原则的讨论。对于患有绝症的当事人，法律应该允许治疗师根据病人的情况谨慎判断，目标是在生命的最后为当事人提供心理支持。
沿着这个方向继续往前，这场辩论可能会导致对更加禁忌主题的讨论，比如非绝症人群选择死亡的权利。
Chantal Bushelle
end
翻译|孙维燕 美编|吕满 审核|杨微 编辑|胡姝婧
注：本栏目文章根据东方明见与APA心理治疗发展学会有关合作协议在原文基础上整理而成，不影响原文版权。如需转载，请联系公众号获得授权。