村医的出路在哪里？
笔者按：我的母亲干了一辈子村医。直到她去世前几年，因为年迈，才卸任。忆及先慈，有一幕场景深深地刻在脑海里：母亲背着保健箱深夜出诊归来，推开家门，我被吱呀的木门声惊醒，从被窝里探出头迷迷糊糊地望着她。去世前，她的身份依然是农民，没有养老金，全靠儿女赡养。先慈的一生，大概是中国几十万村医的缩影。
近日，一则新闻使得“村医”这一群体的生存状况在网上引起热议。河南省通许县朱砂镇36名村医集体辞职，其辞职信在网上传播，列举了不得不辞职的理由：“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理，对此我们村医深表遗憾。”
当地政府对此很快进行了回复，声明经调查发现，信中所反映的诸多问题并不存在，如“国家基本公共卫生服务工作年年加码，存疑不堪重负”。但几天后有媒体报道称，该县又有28名乡村医生集体辞职。
又据财新网报道，黑龙江依兰县近日也出现了村医集体辞职，人数近120人。村医们称，垫付的新农合医保资金至今未能拨付。
作为这一事件的旁观者，我们能理解当地政府对此事的应对措施，也认为不能想当然地质疑当地政府的调查结果。但南北两省，突然有这么多村医撂挑子不干了，恐怕不会是无中生有的事。以小窥大，这两件事反映了中国村医整体的生存窘境。观察、分析这件事，也应着眼于中国几十万村医（据2018年国家卫健委的统计，全国村卫生室有62.2万家，每个卫生室至少一名村医）的生存现状和未来出路。
中国数量庞大的村医，既是历史问题的遗留，也是复杂多元的中国现实所需。
上世纪六七十年代，中国农村实行人民公社。囿于现实条件，广大乡村两大公共服务（教育和卫生）基本采取因陋就简、就地取材的方式解决。民办教师和赤脚医生因此产生。这些人几乎撑起了当时中国教育和卫生事业的半边天。
笔者1977年读小学一年级时，有一篇课文是歌颂赤脚医生的儿歌：“赤脚医生好阿姨，一顶草帽两脚泥，风里来，雨里去，看病认真又仔细。”这几乎是写实。赤脚医生和民办教师名曰“医生”与“教师”，但身份是某个生产队的农民，和其他社员一样记工分，农忙时要干农活。
在医学和师范教育普遍不发达的当时，赤脚医生和民办教师一般从本村有一些文化的青年中选拔，经过简单的培训就上岗了，很难为村民提供专业的、较高水平的医疗和教育服务。
上世纪末，中国民办教师的编制问题基本得到了解决。通过培训、考试、甄别，大多数民办教师成为有事业编制、拿固定薪水的公办教师，他们在晚年有稳定的退休工资。由赤脚医生而来的众多村医，却一直没有解决“妾身未明”的身份尴尬问题。因此，随之而来的待遇、保障就无法得到制度上的解决。
村医集体请辞事件发生后，河南通许县卫健委主任王伟接受“澎湃新闻”采访时说，村医干的活，是政府购买服务，依据是《政府购买村卫生室基本公共卫生服务项目》协议。首先，说辞职是不对的，村医“没有职”；第二，村医没有工资，其收入是服务费用；第三，“请辞”是闹情绪，催促拨付，但“没有耽误一分钟的工作”。
这位卫生行政系统官员说话虽不客气，但却是实话实说。村医确实不是一种“职务”，因为村医既不占公务员和事业编制，也未和哪一个机关事业单位或企业签订劳动合同。作为甲方的政府就如向一家农户定期购买农产品那样，向村医购买了打包的项目服务。
村医的收入来源主要是两项：一是政府购买从事预防接种、慢性病回访、流行病监测等公共卫生服务的付费；二是向村民提供简单诊疗服务的收费。随着中国城市化进程的加快和交通通讯的发展，医疗资源向大中城市集中，去乡镇卫生院诊疗的病人在逐年减少，农民更多地选择去城市看病，那么去村卫生室诊疗的人就更少了。
政府支付的公共卫生服务费用，不但是村医也是乡镇卫生院收入的重要来源。乡镇卫生院对辖区的村医有指导之权责，事实上已演变为上下级关系。而村医又不是乡镇卫生院必须支付工资的雇员，于是在与乡镇卫生院“分蛋糕”中，村医处于明显劣势。
村医这种非农非医又亦农亦医的尴尬地位，使村医队伍无法有合理的流动，更谈不上吐故纳新。接受过专业医学教育的年轻人不会选择做村医。与之相对比的，是农村基础教育的教师全部纳入事业编制后，正规师范学校毕业的学生成为了乡村教师的主力。许多由原来赤脚医生转过来的村医干到六七十岁无法找到替手，有些实在干不动了，让没有更好出路的儿女来接替。村医的质量无法得到保障，如此也就陷入恶性循环——水平不高的村医无法被代替，只能继续坚守岗位，而受过专业教育的年轻人不愿意来做村医。但眼下村医仍然是中国卫生保健体系的神经末梢，广大乡村还离不开村医。
对人数庞大的村医这一群体，《中华人民共和国执业医师法》无法做出明确的规定和要求，只能在第四十五条表述为：
在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师 资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。
据统计，全国大约有30万乡村医生取得执业医师和助理执业医师资格，不到总人数的一半。即便取得执业医师资格的村医，也不能开办个体诊所，因为法律规定开个体诊所的医生“经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年”，村卫生室不属于此类机构。
由国务院颁布的《乡村医生从业管理条例》2004年1月1日实施，该条例规定在实施之前的三种情况：“（一）已经取得中等以上医学专业学历的；（二）在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；（三）按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。”符合其一的乡村医生就可申请乡村医生职业证书。“本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。”
此条例将正规医疗、预防、保健机构的执业医师和村卫生室执业的村医区别对待，这是基于对村医无法采取像执业医师那样的高标准的现实，但客观上却强化了两个独立存在、很难打通的医疗从业者的闭环体系。在乡村医生这个闭环中，无论是身份、待遇、社会地位，村医几乎永远只能是村医，没有什么职业发展的空间。村医队伍年龄老化、待遇较低，缺乏职业吸引力是不争的事实。长此以往，怎么可能建设一支年轻的、稳定的村医队伍？
在2019年4月召开的第十三届全国人民代表大会常务委员会第十次会议上，国家卫生健康委员会主任马晓伟向全国人大常委会报告医师队伍管理情况和执业医师法实施情况。舆论认为，这是执业医师法将作重大修订的信号。许多专业人士呼吁，应该将乡村医生的资格取得、法律地位、执业规范作为修订的重点，做出明确的规定。在2019年全国“两会”上，有人大代表和政协委员从村医的培养、收入、社保等诸方面提出了许多具体可行的建议。
国家卫健委扶贫办主任、财务司司长何锦国接受记者采访时称，就如何保障村医待遇，目前存在一些问题，正在解决，国家在制度设计上做了妥善的安排。
“制度设计”才是改变目前村医生存窘境的根本之道。从这个角度而言，河南和黑龙江两省村医集体辞职事件的报道，对促使政府层面和全社会更加关注村医这个群体的现状和未来，是件好事。
【本文首发于“南方周末”app 7月19日“自由谈”】
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