南周头条 ▏魏则西之后，癌症免疫治疗何往
2016年4月13日，陕西咸阳，魏则西父母送走了独生儿子。临走前，则西和父母交代，要将剩下的四万多筹款捐回给学校，让更需要的人受益，他和父亲说：“我也是有功德的人了。”（CFP/图）
编者按:
自1999年起，南方周末开始关注“莆医”。
彼时，以“莆医”为核心的“莆田系”，一度承包并控制了全国近八成的民营医院；美莱整形整容、曙光男科、和美妇儿、天伦不孕不育、远大心胸……这些曾被广告炒热的医院背后都站着同一批且籍贯都是莆田的老板。
南方周末陆续推出了《两万莆田游医全国治性病》、《“送子神话”的背后——上海市卫生局、药监局全面调查上海长江医院》、《2007年，上海协和医院被摘牌内幕》《“不倒翁”医院，林家老板和他的代理人》等多篇报道，试图揭开“莆田系”的真面目。
后来，“莆田系”医院与百度构建的有偿推广同盟关系，为双方带来巨额收入；一阵野蛮生长期过后，这对亲密同盟因饱受商业伦理争议，一度决裂。
于是，南方周末再推《莆田系和百度：相爱与相杀》及《扭曲的百度》等新闻纵深。
两年前，南方周末已经注意到莆田系癌症疗法的乱象，推出了《癌症免疫疗法：监管停滞，业务疯狂》深度报道。
今天，我们继续追踪这一话题，希望通过两个维度，深刻剖析莆田系与百度这对“同盟者”的合作逻辑与事实真相。此文为其一。
“我不觉得这是坏事，早该这样了。”
“那么多真正的好药没进医保，为什么要浪费在无效的治疗上？”
“到今天必须要拿证据来说话了！”
2016年5月3日，大学生魏则西去世的第二十一天，“中央军委等国家部门开始以雷霆之势调查国内生物治疗乱象”。
继百度遭调查之后，3日下午，官方发布消息：国家卫生计生委、中央军委后勤保障部卫生局、武警部队后勤部卫生局联合对武警北京市总队第二医院进行调查。
在南方周末两年前深度报道并揭露北京武警二院癌症免疫疗法的问题后（详见2014年9月报道《癌症免疫疗法：监管停滞，业务疯狂》），这是它首度接受调查。
这一世界最前沿的医疗技术手段，在金钱的强烈驱动和监管漏洞之下，早已驶离了真正的医学轨道，沾满无数利益纠葛和癌症病人破碎的希望。
问题披露两年来，这个领域内的混乱不仅未见减轻，反而愈演愈烈。细胞免疫治疗逐渐沦为无人监管又能迅速赚钱的“神奇疗法”。
“人人都知道，人人都不敢说”。这个业内公知的乱局，现在，因青年魏则西之死而再度遭到曝光。
南方周末获悉，5月4日早晨，国家卫计委召开各省市卫计委和主要医院的电视电话会议，接近会议的一位医生告诉南方周末，国家卫计委声明，没有批准过任何一家医院做细胞免疫治疗，现有的医院将全面暂停收费的生物治疗，而转为临床研究，不允许收取任何费用。会后要立即对辖区内医疗机构自体免疫细胞治疗技术临床应用情况开展全面清理。该医生透露，全国上下院长都慌了，而他所在的医院明天就将转为免费。
“我不觉得这是坏事，早该这样了。”这位医生说。
南方周末往期有关莆田系及百度的报道版面（南方周末资料图/图）
“别别别，你别问我！”这是5月3日某一线城市三甲医院生物治疗科主任的第一反应。魏则西事件持续发酵，无论是部队医院、民营医院，还是普通公立医院都噤若寒蝉。在一个全国各地免疫治疗医生的微信群里，不断有医院的名字被提及。大家都在第一时间关注自己的医院是不是和某些不正当的机构关联。
癌症细胞免疫疗法是免疫疗法中重要的一种，它被称为是一种“活药”，通过提取人体中能够辨认并对抗病人体内癌细胞的免疫细胞，并在体外扩增和加工，重新输回患者体内，让其追踪并摧毁癌细胞。常用的有T细胞、NK细胞、DC细胞和CIK细胞等。魏则西接受的DC-CIK治疗就是其中的一种，已被认为是“中国特色”的过时技术。
魏接受治疗的武警二院早已成为众矢之的，不少患者抱着“医生说可以培养细胞杀死癌细胞，只需要治疗一个疗程，3.3万”的美好愿景而来。现在，纷纷涌到医院要求退款赔偿。 这并非孤例，因市场需求巨大，最近十年来全国很多医院都在“打擦边球”，公开或半公开地开展肿瘤细胞免疫疗法。无论是民营医院、私立医院还是大型的公立三甲医院，使用的频率比南方周末2014年调查时都要更加普遍，且在技术上也进行了一定改进和调整，收费也更为昂贵。
这种治疗往往使用在常规方法施治无效，愿意花钱再“一博”的患者身上。刻薄点说，医生更像是将这类患者“死马当活马医”。
在大型公立医院，癌症细胞免疫疗法以更为隐蔽的方式在进行。他们开展肿瘤细胞免疫疗法的医院和科室，很少公开宣传和推广，有的仅仅是在医院肿瘤中心的介绍里，提到一些“生物免疫治疗”的情况。
利润是核心。“你知道做一个成本是多少么？”北方一所大三甲医院的主任张彦坦言，医生们对效果都“心知肚明”，但“谁又能放弃送到嘴边且无风险的肥肉呢”？ 张彦的医院全国排名靠前，在治疗癌症上也颇为知名，因此，前来就诊的病人几乎都是在其他医院治疗无望，再转来的晚期肿瘤病人。有段时间，他留心问了病人之前的治疗，特意加了一句：“有没有做生物治疗？”病人的回复无一例外是做了。病人告诉他，在化疗时医生就开了单子，说做这个治疗可以“缓解不适，增强免疫力”。
这座北方城市的三甲医院几乎全都陆续建立起了生物治疗中心，有的医院还对生物治疗中心主任进行指标考核。以一个大型肿瘤医院为例，一年生物治疗的盈利可达到三亿元，占到整个医院收入的三分之一左右。
张彦所在医院一位医生离职去了另一家医院，一跃成为免疫细胞疗法领域内小有名气的临床专家，而在这之前，他所做的工作不过是“拍片子”，对免疫治疗知之甚少。因此圈内戏称，这些做生物治疗的医生们，一个个都变成了“钱多多”。
张彦算了这样一笔账，按照2万元一次的收费标准，一般病人的治疗周期是两年，接受4到8次不等的治疗。如果是医院自己采血生产、培养细胞，再给病人回输，“最高的成本也不到三分之一”。而如果是用生物公司制备好的细胞，“那一袋（成本）不到十分之一”。
中山大学肿瘤防治中心、华南肿瘤学国家重点实验室教授周鹏辉，两年前带着最前沿的美国免疫治疗科研经验从哈佛医学院回国。他惊讶地发现，国内的同行“非常乱，不进行临床试验就给患者治疗”。
他告诉南方周末记者，现在国内医院除了直接用“DC-CIK”疗法之外，有的地方居然开始使用“CAR-T”疗法（另一种肿瘤细胞免疫疗法）在病人身上，收费高达“5万~10万”一次，且“风险极大”。
同样深表忧虑的，还有中国血液免疫分会临床流式细胞学组副主任委员、兰州大学附属二院血液科主任张连生。十几年前他就开始研究免疫细胞疗法，并极力推荐国内医生学习，但这几年，却不断“泼冷水”。
作为学术带头人，他多次对在临床上使用“CAR-T”的医生表达过反对和担心：一方面CAR-T效果更明显，但副作用是可能会产生（炎症风暴）细胞因子风暴，让病人连续高烧。由于中国缺乏国外常用药物白介素6抗体，因此临床风险极大。
事实上，CAR-T是处于临床试验中针对白血病和特殊类型的淋巴瘤的一种试验性疗法，正在由美国诺华公司研发治疗药物。但即使诺华公司自己也表示，“这种疗法（CAR-T），其安全性和有效性尚未明确。目前只能通过受到严格控制和监测的临床研究获得这一试验性治疗药物。由于临床研究存在不确定性，因此无法保证该药是否将在全球什么地方取得上市资格。”
乍看之下，国内所有的生物治疗中心都十分专业。他们宣称自己有符合“GMP实验室的净化标准为整体万级，并配备了国际高端的血细胞分离机、高速冷冻离心机、生物安全柜、CO2培养箱等一批先进试验设备”。
“这太容易了！”张彦说，因为免疫治疗火爆，市场竞争十分激烈。以往只给医院提供细胞或材料的生物公司，现在都主动提出帮助医院免费共建实验室。他们更看重后面的病人资源，“一个病人收20万，不到10个病人就可以收回投资，之后就全是利润”。
目前营收市场排名第一的上海柯莱逊生物技术有限公司成立于2008年8月，短短四年多与三十多家医疗机构开展了合作，据招商证券研究报告披露，该公司2013年收入接近5亿元。而市场排名第二位的深圳中美康士，2013年收入4亿元左右，也与多家医院合作建立GMP实验室。
数名肿瘤科医生还透露，国内知名的细胞免疫治疗专家，大多和公司存在利益牵连，因为免疫细胞的科研和临床密切结合，企业更有动力去支持这样的项目。而更前端的基础医学研究学者，对临床实际情况了解不多，很难提出针对性的建议和监管措施。
一位近期专门给科技部写了相关报告的专家说，他一直在呼吁国家规范管理，也建议成立肿瘤免疫治疗专家委员会，但始终未收到回复。
多位专家担忧，当前中国免疫细胞疗法监管，几乎处于失控状态。
2009年3月2日，原卫生部发布了《医疗技术临床应用管理办法》，将克隆治疗、干细胞治疗、细胞免疫治疗、中枢神经手术戒毒治疗、同种器官移植等，列为第三类医疗技术。此类技术不多，但因存在重大伦理问题或风险较高，由国家卫生行政部门审核。
不过检索卫计委第三类技术的审核目录，自2009年5月1日至今，目前尚无一家医疗机构被许可可临床应用“自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术”。卫计委回复南方周末记者的采访函也证明了这点。
这意味着，在中国境内，涉及T细胞、NK细胞的细胞免疫治疗技术，均处在临床应用前或临床研究阶段，这当然包括魏则西接受的DC细胞（树突细胞）免疫细胞治疗技术。
2015年6月29日，针对第三类医疗技术，国家卫计委又颁布了新的规定，采用了国际通用的负面清单管理办法或事后监管办法，即《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，对这类技术全面放开。尽管通知中对某几类技术进行了备案要求和限制，但免疫细胞治疗并不在内。
“对于禁止类、限制类之外的第三类普通技术如细胞免疫治疗技术等，各医疗机构自行决定临床应用，既不用报卫计委许可，也不用报卫计委备案，但各医疗机构为责任主体。”刘晔律师解释。
新政对医院开了“绿灯”。张彦说，“各地更是想做就做，明目张胆了。”当时他们医院就在讨论，这下小医院可以做得更猖狂了。
在早前，卫计委当时的规定曾指出，细胞免疫治疗技术，应按照临床研究有关规定执行。即根据国家《医疗技术临床应用管理办法》第十四条的规定，第三类医疗技术的临床研究，应当由国家卫生行政部门组织并进行论证和伦理审查，也就是说第三类技术的临床研究，必须报卫计委审核同意，并由卫计委组织，各医疗机构自行组织的临床研究不产生临床应用的法律效力。
“我十多年前就给卫生部报了一项临床申请，至今没有获批。”张连生说，全国当时第一时间申报的医院在材料递上去后，审核结果一直遥遥无期。
据一位接近卫计委的核心专家告诉南方周末记者，两年前，在准备取消这类技术许可时，卫计委的医政医管局曾组织领域内最为知名或有话语权的专家进行了一场论证会，“试图想管”。大家都认可，应该由国家制定规范与标准，鼓励有资质的医疗机构开展正规的临床试验，得出有说服力的数据，再逐步走向临床。
该专家回忆，当时“四个专家三种意见”，无法形成共识。在专家轮流发言陈述观点时，对安全性、有效性、副作用等问题，每个专家都有各自见解：有的觉得有效果，但有副作用，有的觉得没效果也没副作用，还有的觉得有效果同时也没副作用……
另一方面，争议的焦点还在于，另一些专家主张将其作为一种新药管理，这意味着，审批权应在国家药监部门。这让在场的卫计委官员十分为难。
不过，这样的会议开过两次后，医政医管局再没提过如何监管。2015年许可取消后，也未将管理职能划转到其他部门。
“到今天必须要拿证据来说话了！”知名肺癌专家、广东省人民医院副院长吴一龙教授强调，如果细胞免疫疗法拿不出科学数据，就要坚决停止。相关的医保项目也要请专家论证，“不行的话必须撤出！”
作为中国临床肿瘤学会（CSCO）理事长，他强烈反对在没有做过临床试验，就在患者身上使用细胞免疫治疗。2014年开始，他一直推动医疗界进行“明智选择”（Choosing Wisely）项目——医生必须选择得到循证医学证据支持；不重复已做过的类似检查或操作；不带来伤害和真正必需的治疗手段。
“没有临床数据和研究支持，坚决不能用在临床上，主流肿瘤学界的观点十分明确。”吴一龙说。但现实中，这类没有科学证据和审批的疗法却“有增无减”。
最令他难以接受的是，全国多地医保都将这项治疗纳入了报销范畴，报销比例从50%到80%左右，最高的接近90%。医院和医生可光明正大给患者使用。据不完全统计，纳入医保的地区至少包括河南、贵州、陕西、浙江、辽宁、福建、山东、山西、湖北、新疆建设兵团、内蒙古、黑龙江、广东。
这让他十分心疼，“那么多真正的好药没进医保，为什么要浪费在无效的治疗上？”
吴一龙把乱象归结于国内对世界最前沿的科技疗法“偷换了概念”。
科学界已有共识，免疫疗法的确是作为化疗放疗、靶向药治疗之后的第三代抗癌疗法，增强免疫系统对抗癌细胞能力的新型药物也是近年来最大的医学进步之一。这一疗法能够让免疫系统识别癌细胞并主动发起攻击。
2013年，美国《科学》杂志就曾将肿瘤免疫治疗评为“重大突破”。
他说，目前最有前景、且被世界认可的免疫疗法则集中在“免疫调节药物疗法”和以“CAR-T”为代表的细胞疗法上。在施贵宝时主持全球第一个免疫调节PD-1药物Opdivo研发的科学家、原美国辉瑞肿瘤免疫药物研发的总监王常玉博士说，魏接受的CIK疗法是细胞免疫疗法里的一种，它并不是伪科学，但因为自身免疫细胞不能准确识别肿瘤细胞，大规模临床试验不佳，欧美已在十多年前放弃。目前，新一代的免疫细胞疗法CAR-T药物主要针对特定白血病和淋巴瘤。
这一点吴一龙也深有感触，他自己曾经在十几年前也带领团队研究“DC-CIK”技术，但因为“拿不到临床证据放弃了”。
科学家们担心国内的大众会混淆真假免疫疗法。目前最有前景、且被认可的免疫疗法则集中在“免疫调节药物疗法”和CAR-T细胞疗法上。免疫药物PD1抑制剂——施贵宝的Opdivo和默沙东的Keytruda都已在欧美上市。魏则西生前托人从香港带回产生疗效的进口药正是Keytruda。
据了解，FDA（美国食品药品监督管理局）批准上市的PD－1／PD－L1特异性免疫治疗药物，前不久也在北京大学肿瘤医院开启了Ⅲ期临床试验。本土也有不少生物公司积极研发这类药物，等待CFDA（中国食品药品监督管理总局）的许可进入临床试验。但由于行业监管无序、药品审批速度较慢，真正的免疫调节药物并没有在中国上市。
“医生要不是实在没有治疗方案和新药可以推荐，谁靠百度救命？”魏则西事件刷屏时，一位医药领域的投资人感叹。他认为，如果中国已经有了真正可靠又可负担的免疫治疗药物，就不会有这么多患者蜂拥去接受早已过时的医疗技术了。
他曾亲眼见到，肿瘤科医生对患者说，“目前的DC-CIK疗法效果有限，PD－1等药物中国没有。如果没办法，可以试试这个。”患者家属听完，只能含着泪走出医生诊室。（文中张彦为化名）
（视觉：吴靖）
本文首发于南方周末2016年5月5日。
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