救命药降价 “国家谈判”：好事落地，尚待时日
中国依照国际惯例引进的药品谈判敲定首单。政府以市场和医保为承诺，推动原研药、专利药降价。“救命药”降价被视为大好事，但医保配套落地仍有待时间。
“我们就是想有尊严地活下去。无论富有还是贫穷，人能在自如支配自己钱财的情况下看得起病，就是有尊严地活。”
因代购低价仿制药而被判刑的慢粒白血病患者陆勇话犹在耳，高悬已久的国家药品价格谈判，靴子终于落了地。
2016年5月20日，国家卫计委宣布，替诺福韦酯、吉非替尼和艾克替尼三种药品通过“国家谈判”试点获得降价，降价幅度均在50%以上——此前，上述药品的月均药品费用，分别为1500元、12000元和15000元人民币，它们所针对性治疗的乙肝和非小细胞性肺癌，均属于中国大陆发病率高企不下的疾病类型。
这是从去年10月开始的国家药品价格谈判试点工作的阶段性成果。“谈判试点开局良好，为建立国家药品价格谈判机制积累了经验。”国家卫生计生委药政司司长郑宏对南方周末记者说。
长期支付高于国外同类药品数倍的中国民众，有望因专利药、原研药降价并进入医保报销目录获得实惠。
作为惠民工程，“国家药品价格谈判机制”，是针对专利药品和独家生产药品的国际通行做法。国家以举国市场和进入医保目录的政策保证为“筹码”，“以量换价”，提高药品可及性和可负担性。
“价格谈判历来是由各个部门协作实现的，一直都存在机制协调的问题，需要磨合的过程。一次改革不可能解决所有问题，但此次谈判结果肯定会在相关领域起到很好的推动作用。”中国药科大学国际医药商学院副院长常峰说。
20日当天，国家卫生计生委、发改委、工信部、人社部等7部委下发通知，要求各地落实国家谈判药品集中采购工作，做好与医保支付政策的衔接。
根据国家卫计委要求，各地要在6月底前完成谈判药品集中挂网。在2016-2017年的采购周期内，不再另行组织谈判议价。
“原研药、专利药降价，对市场能形成‘倒逼’的合力，促使仿制药也相应降价，利国利民的影响不可估量。”在5月20日国家卫计委新闻发布会上，郑宏多次强调“国家谈判”对于医药市场价格能够起到的调整作用：“是件大好事”。
“大好事”之“好”在于，降价让更多患者受益的同时，还为所有人“省钱”。
谈判小组专家、北京地坛医院副院长成军告诉南方周末记者，既有3000万慢性乙肝患者中，仅有10%接受药物治疗，大量患者因昂贵的药价选择了放弃。北京地坛医院肝病中心主任谢雯说，降价后，假设只有一半患者选择接受治疗，也会省下1800亿的医药费。
肺癌患者也同样得到实惠。“仅以吉非替尼为例，根据全国适合接受治疗的病人一年所花药费的保守估计，国家谈判后可节约药品费用约150亿元，加上对周边药品带来的降价效应，肺癌的总体药品费用将节省更多。”广东省人民医院肺部肿瘤科主任周清说。
2011年，山东大学卫生管理政策研究中心研究员左根永在山东、安徽一带的调研中第一次听说了“国家谈判”。
通过“谈判”调控药价，最早出现于2009年国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中。2010年，国家发改委开始制定《药品价格管理办法征求意见稿》，试图取消原研药的“价格特权”。但此后一直没有推进。
但彼时，部分发达省份已率先开始在省、市两级开展价格谈判。和“国家谈判”一样，对政府来说降低药价是目的，将这些药品纳入医保则是筹码。
省级层面的推开并不顺利。“当地卫生部门说，以一个省的市场作为筹码根本不够，得在国家层面有人站出来跟那些企业谈判，这样才有可能把价格降下来。”左根永说。
近五年过去，国家层面终于有人“站出来”了。
2015年2月，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，从国家层面首度明确，要针对部分专利药品、独家生产药品“建立公开透明、多方参与的价格谈判机制”。
同年3月，医药圈广泛流传的一份题为《建立药品价格谈判机制试点工作方案》（征求意见稿），则披露了更多的谈判细节：
所谓多方参与，即谈判将由国家卫计委牵头，成立国家药品价格谈判指导委员会，成员包括发改委、教育部、工信部、财政部、人社部等等部委及领导，主要负责审定谈判药品品种、谈判实施方案和采购价格。
另外，建立国家药品价格谈判监督委员会，成员主要由相关政府部门、驻国家卫生计生委纪检组监察局、相关利益方代表、部分人大代表、政协委员组成，负责对谈判工作的全称监督，受理检举和投诉。
具体到谈判环节，该意见稿要求建立国家药品价格谈判专家库和药品价格信息库，参与谈判的专家每次随机从专家库中抽取，同一位专家只能参加药品价格谈判的一个环节。
上述意见稿是否属实，并未得到牵头部门国家卫计委的确认。但郑宏透露，2015年10月，国家卫计委经过国务院批准，联合16个部委共同建立起部门协调机制后，同年11月正式组织拉开了“国家谈判”。
2015年11月至2016年两会期间，设在国家卫计委的谈判专家组完成了大部分的工作。
复旦大学公共卫生学院副教授刘宝也表示，2014年前，国家药品价格主要管辖部门在发改委，最高零售限价取消后，卫计委依托其在药品集中招标采购的资源在药品价格形成机制中的地位凸显。
这次“国家谈判”，遵循的是“一药一策”的思路。郑宏告诉南方周末记者，谈判小组研究细化了每一个企业、每一种药品的谈判策略和流程，为了确保谈判过程规范公正，还对谈判全程进行了录音或录像，建立了备忘录。
上述流程，和普通的商业谈判并无两样。
南方周末记者了解到，最初参与谈判的企业共有五家，除已公布谈判结果的针对非小细胞肺癌的阿斯利康的吉非替尼、浙江贝达的埃克替尼，针对乙肝的葛兰素史克的替诺福韦酯外，还有罗氏的非小细胞肺癌治疗药物厄洛替尼，以及新基公司治疗罕见病多发性骨髓瘤药品来那度胺。
其中，针对非小细胞肺癌治疗用药的国家谈判，一开始就制定了三选二的竞争规则，罗氏的厄洛替尼，最终因为出价较高而退出。
郑宏透露，新基公司的罕见病药品只是“暂未公布”。新基公司曾专门派分管副总裁来到国家卫计委就谈判进行磋商，“态度非常积极”。而在对企业的选择上，谈判专家组采取开放的态度。谈判“气氛良好”。
不过，谈判双方各自的诉求依然存在差异。
对政府而言，考虑的重点主要在于民生，其一是谈判药品覆盖哪些危重疾病，二是这种疾病覆盖了多少人群。“以后可以说每个人在谈判后治病当中能省多少钱，还可以说有多少人在从这次谈判中受益了，所以它是政府更关注的指标。”左根永说。
企业需要考虑的事项则更加复杂。首当其冲的是和中国政府的关系。
葛兰素史克的官方回应中，企业高级副总裁，中国和中国香港区处方药及疫苗部总经理季海威表示，支持政府举措是葛兰素史克践行 “立足中国、携手中国、服务中国”承诺的一个重要方面。
“这些外企多在中国设立政务事务部，重点公关政策部门。现在把这个药品拿出来，支持政府医改，别的产品同样在中国市场上也会受到‘照顾’。”左根永说。
与政府类似的合作中，企业并不吃亏。
2016年国家卫计委、人社部等七部委联合下发的《关于做好国家冉安药品集中采购的通知》中，规定对于谈判药品的采购数量实行单独核算，不列入药占比考核——这意味着，通过国家谈判的药物，在同类产品中获得更大市场。
张树声说，医药行业内人们对这次通过谈判降价的三所药企名单并不感到意外，因为有迹可循。
其中，浙江贝达曾参加过青岛和宁波的医保支付价格制定。左根永说，浙江贝达的市场战略，本来就是通过政策找市场，“所以它肯定愿意参加这个谈判”。
阿斯利康的吉非替尼、葛兰素史克的替诺福韦酯在中国的专利，将分别在2016与2017年到期，到期后，他们将面临与仿制药共同争夺市场的挑战。“这些外企看自己的专利也快要到了，现在的仿制药也很多，我赶紧去占领市场，所以出价会更低。”张树声说。
新基公司退出谈判，其背后也有逻辑。“新基的来那度胺全年费用医疗高达60万-70万，国家肯定希望他降得很多。”张树声介绍，但新基公司在中国的利益比较小，维护全球定价的意愿更强。
他判断，最近，国产企业双鹭药业研制的来那度胺进入到优先审评序列，为政府在与新基公司国家谈判中提供了筹码。“国产版本出来后，一定冲击新基的市场份额，双鹭的核查定在6月上旬，所以最终谈判应该在那之后才会发布。”
“企业肯定要综合计算，参与这个事的话价格降到多少、销售额达到多少、市场扩大到多少的情况下，利润大概能增加多少。如果降价后赔钱，企业不会干。”左根永说。
目前，上述大部分专利药都难以被采购进医院，即使进入医院采购系统，也难以获得某类型药品的真实用量——无法实现量价挂钩，给谈判带来了一定的困难。
在左根永看来，与其称之为商业谈判，此次“国家谈判”，更像是一种“政府降价”行为。“消费者和供货商谈判的时候，消费者会了解一些信息，供货者也会知道一些信息。但现在的国家谈判中，双方信息不对称更会多一些。”
“我国医药领域有一个迥异于绝大多数商品领域的特殊规律，即药品采购的决策者并非消费者。采购决策者是医疗机构，这是技术不对称和信息不对称所决定的自然垄断。”原浙江省医药行业协会会长郭泰鸿曾撰文说。
新闻发布会上，郑宏说，谈判小组给出的许诺是，将在全国范围内优先采购和使用谈判药品，并和医保政策衔接。但企业似乎仍然不放心。发布会前，南方周末记者收到国内某医药企业信息：“能帮忙了解政策具体执行方式吗？”
左根永推测，企业与政府签订的，很有可能是一个“附条件”的合同。若承诺不落地，则药价不会降。
葛兰素史克中国/香港区处方药及疫苗部总经理季海威在其官方声明中说：“根据国家谈判结果的落实，韦瑞德价格将为治疗慢性乙肝适应症的全球最低价，并将与医保支付政策衔接。”
但对“国家谈判结果的落实”，国家卫计委不敢打包票。“我们没有采取要求在几月几日之前全部怎么样的方法推荐，因为医保目前的保障形式在各地是有差别的。”郑宏说。
对老百姓而言，政策落到实处、拿到医保范围内能够报销的便宜药品才是真实惠。医保没有落地，与新政相关的许多工作都面临瓶颈。
南方周末记者从某沿海省级肿瘤医院分管副院长处了解到，迄今为止该院并未就“国家谈判”政策落实做出任何准备，因为“执行的过程，关键不在医院，而在医保”，而“能不能进医保，这和医院没关系，是人社部门的事”。
上述副院长也坦陈，是否进入医保，对于医院药品的用量来说，肯定会发生影响。“如果医保能够报销，病人肯定高高兴兴就花钱做治疗了，否则无论是原来的一万五一盒，还是新政策下的七千一盒，病人都有可能考虑后回家。”
四川大学华西药学院副教授胡明认为，进入医保以获得更多的市场销量，就是企业愿意坐下谈判的诉求点。
但医保的作用在整个谈判过程中，并未被有效突出。在国务院发布的相关指导性文件中，主导部门一直是国家卫计委。“这次为了在各个环节落实好，七个部门联合下发文件，医保的手要插进来，发挥基本的作用。”郑宏说。
尽管卫计委不断强调国务院文件，以及部委之间的联合，但在5月20日的新闻发布会上，人社部的人“因故缺席”。
一般而言，医保管理部门得对一个病人在整个生命周期内的花费有个推断，以此判断现有保险基金是否能够承受。左根永说，若国家谈判成为例行事项，多种原研药、专利药进入医保，保险基金“入不敷出”的危险必将逐年增加。
人社部门的暧昧态度，为“国家谈判”带来了不确定性。左根永则将“国家谈判”，形容为一个“自己和自己进行的谈判”。
“七个部委中，六个都不从自己腰包掏钱。企业把药品交给医院，医院把药卖给消费者，卫计委代表的是所有医院和企业谈判，既是卖药方，又负责和企业敲定价格。”左根永说。
复旦大学公共卫生学院副教授刘宝说，谈判双方是对等主体，那么在政府和企业之间建立能够提供权威信息的第三方中立机构就显得十分重要。“因为无论是企业还是政府，在进行谈判的时候，都会首先基于自身所代表的利益诉求。”刘宝说。
（视觉：吴靖）
本文首发于南方周末2016年5月26日。
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