乳腺癌精准医学热潮中的冷思考
江泽飞，许凤锐
军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科
前情提要
精准医学概念提出已有近两年时间，虽然不断有相关研究结果公布，但我们对如何利用这些精准数据完善临床实践仍存有困惑。我们将从临床实践出发，就当前乳腺癌精准医学热点问题进行思考，期望可以帮助临床医师解决困惑，在当前形势下找到最佳的治疗决策。相信随着理念的加深及相关研究的开展，乳腺癌精准医学定会走向成熟。
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2017 Feb 1;55(2):90-94.
Calm thinking for precision medicine of breast cancer in the boom.
Jiang ZF, Xu FR.
Center of Cancer, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China.
In the past two years, researchers have been exploring the precision medicine. Thanks to the development of sequence industry and clinical study, the big data about the precision medicine have been more and more sufficient. However, how to deal with the precision data is still a question for clinicians. We focus on the hot issues that disturb clinicians most, wanting to help them to make suitable decisions between the traditional and precision medicine of breast cancer. We believe the precision medicine is on the way.
KEY WORDS: breast neoplasms; precision medicine
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.019
2015年初精准医学概念正式提出，人们期望在新的医学时代通过组学、大数据等技术，更好地对肿瘤的生物学特性进行诊断，预测肿瘤发展，评估治疗反应，实现个体化治疗【1】。近两年来乳腺癌诊疗的发展与精准医学息息相关，不论是早期复发风险评估（多基因检测等），还是晚期患者治疗靶点探索（BRCA等），都得到了一些初步的研究数据。同时测序产业迅猛发展，越来越多的患者进行了基因检测，促进了乳腺癌真实世界大数据的积累。但由于现阶段缺乏足够的证据及指南共识，这些数据也给临床医师的治疗决策带来了困扰。我们结合目前临床实践中存在的问题和困惑，就热潮中的精准医学提出一些冷静思考，供同行批评参考。
一、早期乳腺癌的精准治疗
【思考1】激素受体阳性乳腺癌辅助化疗选择依据：基本病理学检查还是多基因检测？
既往学者们根据患者年龄、肿瘤大小、淋巴结浸润、组织学分级等临床病理特征来进行乳腺癌个体复发风险及化疗反应性的评估。随着2009年Ki-67作为疾病进展评价指标及治疗反应性预测指标获得普遍认同，Ki-67表达水平成为影响化疗选择的因素之一。随着分子生物学的发展，近年来多基因检测（从21基因检测到70基因检测）受到普遍关注，被认为可以用于评估激素受体阳性患者复发风险从而制定辅助化疗决策。NCCN指南也推荐对于淋巴结转移阴性、肿瘤最大径＞0.5cm的患者，进行21基因检测决定是否化疗。
但临床实践中，我们会碰到基本病理学检查结果与多基因检测分析不一致的情况，比如患者临床高危需要化疗（如Ki-67为40%），多基因检测评分却为低风险无需化疗，此时我们应该作何抉择呢？
基本病理学指标中，Ki-67是决定化疗与否的重要因素，特别是对于那些人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性、淋巴结无转移、T1期、组织学低分化的患者。2015年St.Gallen专家会议共识指出Ki-67的高低要根据不同实验室的标准进行判定，若实验室以20%定位界值，则Ki-67＜10%定义为低表达，Ki-67＞30%定义为高表达。根据我国检测标准并结合临床经验，可将Ki-67＜15%定义为低表达，Ki-67＞30%定义为高表达。推荐对于Ki-67高表达的乳腺癌患者（管腔B型）进行辅助化疗，而激素受体强阳性、淋巴结无转移、T1期、Ki-67低表达的患者，其预后相对较好，内分泌治疗是使其获益的重要手段，目前没有研究结果表明化疗能改善这类患者的预后，因而不推荐进行辅助化疗。
对于多基因检测，一项纳入6693例患者的三期临床研究结果显示，23.2%的患者临床高危，而基因检测结果为低危，在未接受辅助化疗的情况下，5年无远处转移生存率高达94.7%，提示多基因检测可以使这23.2%的患者免于化疗【2】。但我们也要看到，对于那些临床低危、基因检测结果为高危的患者（592例），辅助化疗并不能带来生存获益，反而有过度化疗的危害。因此，单独根据多基因检测结果进行辅助化疗时需要慎重。同时，由于目前基于华裔人群的多基因检测相关研究仍然较少，缺乏相应的行业标准与共识，国内开展的多基因检测技术有待验证，结果尚不可靠；因此预测乳腺癌复发风险时仍建议以基本病理指标为基础，如果两者结果不一致，应以基本病理学指标为主。
我们建议，对于激素受体强阳性、淋巴结无转移、T1期的患者，如果Ki-67＞30%，可推荐行辅助化疗，现阶段无需行多基因检测；如果Ki-67＜15%，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗；而对于Ki-67为15%～30%的患者，需要综合考虑患者的意愿、对化疗的耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗。考虑到多基因检测潜在的价值，目前可以进行科研探索，积累数据。
【思考2】BRCA基因突变的乳腺癌患者是否可行保留乳房手术？
BRCA基因是乳腺癌的预后因素，BRCA致病性突变常表现为三阴性乳腺癌【3】，且病理表型常具有较高的组织学分级，细胞增殖活跃，恶性程度较高，易发生淋巴管侵犯。Garcia-Etienne等【4】分析了接受保留乳房手术的54例BRCA1/2基因突变型乳腺癌患者及162例散发性乳腺癌患者，10年局部复发率分别为27%和4%（HR=3.9，95%CI：1.1～13.8，P=0.03），10年累积对侧乳腺癌发生风险分别为25%和1%（P=0.03）。因此，既往认为对于BRCA基因突变的患者应避免行保留乳房手术，NCCN指南也将BRCA基因突变作为保留乳房手术的相对禁忌证。
近年来，学者发现有效的辅助治疗可以降低BRCA基因突变患者保留乳房手术后的复发率。Metcalfe等【5】分析了396例接受保留乳房手术的家族遗传性乳腺癌患者，发现辅助化疗可使同侧乳腺癌复发风险降低55%。Valachis等【6】对10个研究（546例BRCA基因突变型患者，2320例未携带突变的患者）进行Meta分析，发现在均接受保留乳房手术的情况下，BRCA基因突变组与未突变组的同侧乳腺癌复发率无明显差异，提示辅助放疗及化疗等有效地降低了短期局部复发率。虽然进一步的分析结果显示，BRCA基因突变型乳腺癌具有更高的远期（＞7年）同侧复发率，但这种局部复发不论从时间还是分子分型上看，更像是新发乳腺癌。由于存在BRCA基因突变的患者相对年轻，长期风险更高，同时两组总生存也未见差异，因此BRCA基因突变的乳腺癌患者可以接受保留乳房手术。
我们认为，对于有保乳意愿的BRCA基因突变型乳腺癌患者，在充分告知可能存在风险的前提下，可以行保留乳房手术，但要在术后给予充分的辅助治疗，同时要适当加强辅助治疗阶段的随访。
【思考3】BRCA基因突变人群是否需行预防性乳腺切除？
研究结果表明，携带BRCA1/2基因突变的个体发生乳腺癌的风险显著高于正常人群【7】，而发生BRCA基因突变的单侧乳腺癌患者，对侧患癌风险也显著高于未发生突变的患者【8】。因此，若存在BRCA基因突变，健康者特别是有家族史的人群是否需要行预防性双侧乳腺切除，乳腺癌患者是否需要行预防性对侧乳腺切除值得深思。
对于BRCA基因突变的健康人群，预防性切除可以减少乳腺癌的患病风险，但目前推行预防性切除仍存在以下问题：（1）虽然BRCA是乳腺癌的易感基因，但对于个体而言，BRCA基因突变并不能"精准"地明确其是否患病，单独因BRCA基因突变而行预防性切除会造成过度治疗；（2）我国人群BRCA基因突变情况与西方人群有很多差异，不能完全借鉴基于西方人群的研究结果；（3）目前国内检测技术还未普及，检测标准规范尚未制定，检测到的BRCA基因突变可信度仍存在一定的问题。因此，对于BRCA基因突变的个体，并不推荐行预防性乳腺切除。
对于BRCA基因突变的单侧乳腺癌患者，Meta分析结果显示，其对侧乳腺癌发生率显著高于未突变的患者（23.7%比6.8%），提示预防性对侧乳腺切除的必要性【6】。数据表明，预防性对侧乳腺切除确实可以减少90%左右患者对侧乳腺癌的 45 33346 45 15289 0 0 1561 0 0:00:21 0:00:09 0:00:12 2990 45 33346 45 15289 0 0 1415 0 0:00:23 0:00:10 0:00:13 2986发生率，但考虑到目前国内BRCA1/2检测仅停留于科研阶段，尚无可用于临床的基因检测服务，而且迄今无前瞻性研究结果显示预防性对侧乳腺切除可以带来生存获益，因此，对于预防性对侧乳腺切除应慎重【9】。
我们建议，对于BRCA基因突变的健康人群，特别是有乳腺癌家族史的人群，要提前检查时间、增加检查强度，目前并不推荐预防性双侧乳腺切除；对于一侧已经确诊为BRCA基因突变的乳腺癌患者，基于国内的检测情况，预防性对侧乳腺切除应慎重。但对于计划乳房重建的患者，为了保持双侧乳房对称美观，可以考虑预防性对侧切除＋双侧乳房重建。
二、晚期乳腺癌的精准治疗
【思考4】晚期乳腺癌患者治疗选择：标准治疗还是新靶点抑制？
精准医学的目的之一是希望通过基因测序找到个体特有的驱动突变继而进行靶向治疗。乳腺癌存在大量的突变，高频突变有PI3K、MAP3K1、TP53、PTEN、BRCA、VEGF、ESR1等基因【10】，其中一些靶点已有相应的靶向药物，如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂依维莫司、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕尼及小分子抗血管生成抑制剂阿帕替尼等，为乳腺癌患者提供了新的治疗机遇，但现阶段能否根据检测到的突变进行相应的靶向治疗仍需要探讨。
目前一些针对乳腺癌新靶点的靶向治疗的临床疗效已有报道。如PI3K基因在乳腺癌中突变率较高，Meta分析结果显示，约26.9%的乳腺癌患者发生了PI3K基因突变【11】。BELLE2研究的结果证实，循环肿瘤DNA的PIK3CA突变状态可以预测PI3K抑制剂布帕利昔（buparlisib）联合氟维司群在绝经后激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者的疗效；布帕利昔联合氟维司群治疗可以使PI3K基因突变患者的肿瘤进展风险降低44%（P＜0.001），与氟维司群单药相比进一步提高无进展生存时间（7.0个月比3.2个月）。而BOLERO-3研究的结果也显示，PI3K-AKT-mTOR（PAM）通路活化可能预示着患者可从依维莫司治疗中获益【12】。
但目前各研究结果并非完全一致，BOLERO-3研究的结果虽然证实了PAM通路的预测价值，但也显示单独的PI3K基因突变并不是依维莫司疗效的预后因素，此结果有别于BELLE2研究。这可能与肿瘤时空异质性相关。空间异质性使肿瘤在同一时间可以拥有不同的突变，而其中起决定性作用、可以驱动肿瘤发生发展的基因突变却并不多，大多数基因突变对肿瘤发生、发展的作用并不显著。肿瘤的时间异质性也提示驱动突变也可能随着治疗而改变，治疗前的亚克隆可能因治疗而暴露并成长为新的驱动突变。因此，现阶段PI3K抑制剂仍不能取代标准方案用于PI3K基因突变患者的一线解救治疗，在临床实践中，对于那些检测到PI3K基因突变（PAM通路活化）的晚期患者，如果标准治疗疗效欠佳，可以再考虑应用PI3K抑制剂。
对于晚期乳腺癌患者，精准测序可使我们了解患者基因突变情况。针对这些突变有相应的靶向药物固然可喜，但不可操之过急。对于那些有标准方案的一、二线解救治疗，仍要以标准方案为主。而那些治疗欠佳的患者，基因测序为患者提供了新的治疗机遇，此时可考虑联合突变靶点的靶向治疗，特别是已经有研究数据支持的靶向治疗方案。
【思考5】BRCA基因突变患者的解救治疗如何决策？
BRCA基因不仅是乳腺癌的预后因素，还可以预测乳腺癌治疗疗效。在晚期BRCA基因突变的乳腺癌中，铂类药物显示出良好的效果。TNT研究对比一线单药卡铂与单药多西他赛治疗三阴性或BRCA1/2突变乳腺癌患者的有效性，结果显示，对于未经选择的三阴性乳腺癌，卡铂与多西他赛疗效相似；而对于BRCA基因突变携带者，卡铂具有更高的有效率（68%比33.3%）及无进展生存期（6.8个月比3.1个月）；推动含铂方案成为BRCA基因突变的晚期乳腺癌的优选方案【13】。
除了铂类药物，PARP抑制剂对于BRCA基因突变的患者也显示出了一定的有效性。Sonnenblick等【14】的研究结果显示，在BRCA基因突变的转移性乳腺癌中，单药PARP抑制剂奥拉帕尼的客观缓解率约为41%，也有一期临床试验结果显示奥拉帕尼联合顺铂对BRCA基因突变的晚期乳腺癌患者有效率高达71%【15】。不过，由于这些试验样本量较小，证据等级不足，且考虑到PARP抑制剂国内的可及性，因此对于BRCA基因突变的乳腺癌患者，目前并不推荐应用PARP抑制剂。我们也期待正在进行的三期临床试验OlympiAD研究可以带来新的证据。
对于BRCA基因突变的晚期乳腺癌患者，鉴于其对铂类药物较高的有效率和更长的获益时间，建议首先考虑含铂类的治疗方案。而PARP抑制剂证据尚不充分，且考虑到药物的可及性，目前并不常规推荐。
【思考6】发生HER2突变的HER2阴性乳腺癌患者是否可以应用抗HER2治疗？
乳腺癌HER2阳性定义为HER2蛋白的高表达，其分子水平的变化是HER2基因扩增（拷贝数变异）导致下游通路过度激活而促进肿瘤的发生发展。对于这类患者，抗HER2药物可以特异性结合HER2胞内或胞外段，阻止下游通路的激活从而达到抑制肿瘤细胞增殖的作用。但有研究结果显示，HER2基因除了扩增突变外，也会发生其他体细胞突变从而激活HER2通路，有学者认为发生HER2体细胞突变的患者也可以从抗HER2治疗中获益。
但对发生HER2突变的患者应用抗HER2治疗仍存在以下问题。（1）并非所有的体细胞突变都会导致癌细胞的增殖与扩散。约翰霍普金斯大学的研究人员将7种在人类乳腺癌中发现的错义突变导入正常和癌变的人类乳腺细胞中，发现这些细胞都不能过表达HER2蛋白。Zabransky等【16】的研究结果也显示，HER2典型的V777L突变在体内不会改变细胞致瘤性，也不能增加HER2靶向治疗敏感性。（2）HER2体细胞突变率低，往往存在于HER2阴性乳腺癌中【17】，因此，既往针对靶向治疗的临床试验并没有该类型患者的数据可以为靶向治疗的使用提供证据。（3）有研究结果显示，HER2的L755S体细胞突变的过表达反而会造成抗HER2治疗的继发性耐药【18】，提示不同位点的HER2体细胞突变产生的分子作用效应可能不同，仍需要更多的探索。
随着二代测序技术的普及，临床中也会遇到二代测序HER2扩增性突变但荧光原位杂交和免疫组化HER2阴性的患者。Page等【19】探究了检测循环肿瘤DNAHER2扩增的可行性，发现在13个循环肿瘤DNAHER2扩增的患者中，有3个免疫组化为阴性。这一方面可能与肿瘤的异质性有关，另一方面也由于二代测序有更高的灵敏度，可以检测到轻度扩增的情况。但是由于目前尚无利用二代测序技术判定HER2扩增的行业标准，也没有相关研究证实二代测序HER2扩增的HER2阴性乳腺癌患者可从抗HER2治疗中获益，因此并不推荐对这部分患者进行抗HER2治疗。
因此我们认为，对于发生HER2突变的HER2阴性乳腺癌患者，抗HER2治疗言之尚早，我们需要更多的体内外研究去探索HER2突变带来的功能影响，也需要更多的临床研究去寻求患者获益的证据。
总之，我们正走在乳腺癌标准治疗的路上，探索着精准治疗的方向。分子分型指导分类治疗为精准治疗提供了很好的模型，但由于目前分类欠精细，同一亚型的患者预后不一，对药物的反应性也不尽相同，原发或继发耐药现象仍然存在，因此我们需要继续探索精准医学手段，找到那些"例外"的患者，为其选择更加合适的治疗。虽然目前的研究结果尚不能改变我们的临床实践，但三阴性乳腺癌的精准分型、PD-1抑制剂等免疫治疗的效果等仍让我们看到了精准医疗的希望，我们需要不断积累国人数据，形成行业标准，制定专家共识，并结合研究证据、临床经验、患者意愿，真正做到精确检测、精细解读、精准治疗，为乳腺癌患者带来真正的获益。
参考文献
江泽飞. 乳腺癌治疗决策：从个体化治疗到精准医学. 中国实用外科杂志. 2015;35(7):697-700. DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.07.02
Cardoso F, van't VLJ, Bogaerts J, et al. 70-gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2016;375(8):717-729. DOI: 10.1056/NEJMoa1602253
Zhang J, Pei R, Pang Z, et al. Prevalence and characterization of BRCA1 and BRCA2 germline mutations in Chinese women with familial breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012;132(2):421-428. DOI: 10.1007/s10549-011-1596-x
Garcia-Etienne CA, Barile M, Gentilini OD, et al. Breast-conserving surgery in BRCA1/2 mutation carriers: are we approaching an answer？. Ann Surg Oncol. 2009;16(12):3380-3387. DOI: 10.1245/s10434-009-0638-7
Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P, et al. Risk of ipsilateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2011;127(1):287-296. DOI: 10.1007/s10549-010-1336-7
Valachis A, Nearchou AD, Lind P. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation carriers: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2014;144(3):443-455. DOI: 10.1007/s10549-014-2890-1
Begg CB, Haile RW, Borg A, et al. Variation of breast cancer risk among BRCA1/2 carriers. JAMA. 2008;299(2):194-201. DOI: 10.1001/jama.2007.55-a
Reiner AS, John EM, Brooks JD, et al. Risk of asynchronous contralateral breast cancer in noncarriers of BRCA1 and BRCA2 mutations with a family history of breast cancer: a report from the Women's Environmental Cancer and Radiation Epidemiology Study. J Clin Oncol. 2013;31(4):433-439. DOI: 10.1200/JCO.2012.43.2013
江泽飞, 李健斌. 精准医学时代乳腺外科十个热点问题思考. 中华普外科手术学杂志. 2016;10(3):192-196. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2016.03.004
Ellis MJ, Ding L, Shen D, et al. Whole-genome analysis informs breast cancer response to aromatase inhibition. Nature. 2012;486(7403):353-360. DOI: 10.1038/nature11143
Zardavas D, Marvelde LT, Milne R, et al. Tumor PIK3CA genotype and prognosis: A pooled analysis of 4,241 patients (pts) with early-stage breast cancer (BC). J Clin Oncol. 2015;33(15 Suppl):516. DOI: 10.1200/jco.2015.33.15_suppl.516
André F, O'Regan R, Ozguroglu M, et al. Everolimus for women with trastuzumab-resistant, HER2-positive, advanced breast cancer (BOLERO-3): arandomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(6):580-591. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70138-X
Tutt A, Ellis P, Kilburn L, et al. The TNT trial: A randomized phase III trial of carboplatin (C) compared with docetaxel (D) for patients with metastatic or recurrent locally advanced triple negative or BRCA1/2 breast cancer (CRUK/07/012). Cancer Research. 2015;75(9 Suppl):S3-01. DOI: 10.1158/1538-7445.SABCS14-S3-01
Sonnenblick A, de Azambuja E, Azim HA, et al. An update on PARP inhibitors--moving to the adjuvant setting. Nat Rev Clin Oncol. 2015;12(1):27-41. DOI: 10.1038/nrclinonc.2014.163
Balmana J, Tung NM, Isakoff SJ, et al. Phase I trial of olaparib in combination with cisplatin for the treatment of patients with advanced breast, ovarian and other solid tumors. Ann Oncol. 2014;25(8):1656-1663. DOI: 10.1093/annonc/mdu187
Zabransky DJ, Yankaskas CL, Cochran RL, et al. HER2 missense mutations have distinct effects on oncogenic signaling and migration. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(45):E6205-E6214. DOI: 10.1073/pnas.1516853112
Bose R, Kavuri SM, Searleman AC, et al. Activating HER2 mutations in HER2 gene amplification negative breast cancer. Cancer Discov. 2013;3(2):224-237. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-12-0349
Xu X, Nardone A, Hu H, et al. Clonal evolution of the HER2 L755S mutation as a mechanism of acquired HER-targeted therapy resistance. Cancer Research. 2015;75(15 Suppl):737. DOI: 10.1158/1538-7445.AM2015-737
Page K, Hava N, Ward B, et al. Detection of HER2 amplification in circulating free DNA in patients with breast cancer. Br J Cancer. 2011;104(8):1342-1348. DOI: 10.1038/bjc.2011.89
原文参见：中华外科杂志. 2017;55(2):90-94.