全国网络直播会三阴性乳腺癌专场精粹
2020年4月10日，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）全国网络直播会三阴性乳腺癌专场由复旦大学附属肿瘤医院牵头，并由吴炅教授担任主席，重点剖析了涵盖三阴性乳腺癌术前新辅助、术后辅助治疗以及免疫联合化疗的热点问题，并结合病例深入互享经验。
全国五家医院千里连线
指南精粹，细品其味
复旦大学附属肿瘤医院张剑教授对中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）全身治疗部分进行了解读。
早期乳腺癌辅助、新辅助治疗更新要点：辅助化疗基于分子分型指导，并非所有早期乳腺癌患者均考虑化疗±靶向治疗；对于激素受体阳性肿瘤患者，借助21基因（Onco type DX）、70基因（Mamma Print）等多基因检测工具，指导辅助化疗决策，其中高风险复发患者需考虑化疗；对于HER2阳性小肿瘤患者，除了T1a、雌激素受体阳性且肿瘤大小接近T1mic（<1毫米）之外，其余均需抗HER2靶向联合化疗。新辅助治疗应从实际需求出发，以治疗目的为导向，并非所有三阴性和HER2阳性患者都需新辅助治疗。
晚期乳腺癌解救治疗更新要点：种系BRCA突变患者一线优选PARP1抑制剂和铂类药物治疗；激素受体阳性HER2阴性原发耐药晚期乳腺癌首选化疗，或可尝试更换内分泌治疗联合靶向治疗（CDK4/6或mTOR抑制剂）；HER2阳性晚期乳腺癌患者停用辅助曲妥珠单抗>12个月一线选择抗HER2双靶＋紫杉类，抗HER2双靶辅助治疗>12个月选择抗HER2双靶联合多西他赛，停用曲妥珠单抗<12个月或其辅助治疗期间复发患者二线继续抗HER2治疗。
复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授对乳房重建手术进行了视频分享，讨论了植入物乳房重建一步法与两步法的利弊，并分享了个人经验。
千里连线，切问近思
三阴性乳腺癌三大热点解析
热点1：权衡利弊，取舍得当——三阴性乳腺癌新辅助治疗方案探讨
三阴性乳腺癌小肿瘤化疗方案是否更倾向于去蒽环？
背景：Ⅱ期随机对照临床研究NeoSTOP表明，三阴性乳腺癌新辅助无蒽环方案（多西他赛＋卡铂）与紫杉醇＋卡铂 → 含蒽环方案（剂量密集多柔比星＋环磷酰胺）相比，病理完全缓解率和残留癌症负荷率相似，但是含蒽环方案的不良反应发生率较高。
专家观点：临床经验为早期三阴性乳腺癌低风险患者去蒽环，选择多西他赛＋环磷酰胺×6方案。循证证据：US Oncology 9735研究的患者入组条件为淋巴结阳性、肿瘤≥10毫米，去蒽环方案（多西他赛＋环磷酰胺）与含蒽环方案（多柔比星＋环磷酰胺）相比，无病生存和总生存获益较大。
BRCA突变患者铂类的应用是否有必要？
背景：临床研究GeparSixto、CALGB40603、BrighTNess等表明，新辅助含铂方案与无铂方案相比，病理完全缓解率显著较高，但是数据有限，长期生存获益尚不明确，且不良反应发生率较高；进一步考虑BRCA突变患者，TXT研究结果支持含铂方案，但是TBRC030以及两队列研究的含铂方案未显著改善结局。
专家观点：结合2019年美国临床肿瘤学会和圣安东尼奥乳腺癌大会SABCS发布的TBCRC030和TBCRC031研究结果，对于同源重组缺陷或BRCA突变患者，新辅助铂类方案获益未优于紫杉类、蒽环类方案。对于BRCA未突变人群，紫杉类方案显著优于铂类方案。总之，同源重组缺陷或BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉类和蒽环类治疗敏感，铂类非必需；换而言之，对于未检测BRCA突变患者，应选择紫杉类方案。
热点2：分类而治，加减有道——三阴性乳腺癌辅助治疗方案探讨
三阴性乳腺癌辅助治疗是否会优先考虑密集化疗？
背景：CALGB 97-41、GIM2、ECOG E1199等临床研究以及2019年早期乳腺癌研究者协作组EBCTCG荟萃分析表明，剂量密集型每2周方案优于每3周方案，以及多柔比星＋环磷酰胺 → 每3周多西他赛与每周紫杉醇都优于每3周紫杉醇，无证据支持每周紫杉醇优于每3周多西他赛，但是密集方案不良反应风险较高。
专家观点：多项临床研究表明，剂量密集方案改善无病生存、总生存，但是根据EBCTCG荟萃分析，26项研究的淋巴结阳性患者占70%以上，但是实际临床诊疗并非所有患者发生淋巴结转移，因此考虑到患者对密集方案的耐受性以及后续管理问题，结合指南推荐，对于T1b、T1c、淋巴结阴性的低风险患者，可以考虑去蒽环的多西他赛＋环磷酰胺方案，或选择与每周或每2周紫杉醇同等推荐的每3周多西他赛方案。总之，是否选择密集方案，需要考虑患者的风险因素以及耐受性。
三阴性乳腺癌辅助治疗是否考虑增加卡培他滨？
背景：USON 01062、CIBOMA 2004-01、GEICAM 2003-11、FinXX、CBCSG010等研究表明，新辅助或辅助治疗加入卡培他滨可改善无病生存、总生存，尤其对于三阴性乳腺癌和高风险患者（淋巴结阳性、3级）获益显著，但是目前指南仅对新辅助治疗后未病理完全缓解的三阴性乳腺癌患者推荐卡培他滨强化治疗标准方案。
专家观点：对于肿瘤>2厘米的三阴性乳腺癌，倾向于新辅助化疗，其中未病理完全缓解患者术后卡培他滨强化辅助治疗已是共识；对于肿瘤≤2厘米的三阴性乳腺癌，则建议去蒽环的多西他赛＋环磷酰胺方案辅助化疗。2019年圣安东尼奥乳腺癌大会公布的CBCSG010研究5年随访结果表明，三阴性乳腺癌辅助多西他赛＋卡培他滨 → 环磷酰胺＋表柔比星＋卡培他滨，无病生存显著较好，为患者提供了另一种选择，但是针对术后辅助治疗，哪类三阴性乳腺癌患者能够从卡培他滨获益，尚需头对头研究进一步探索。
热点3：拨云见雾——三阴性乳腺癌免疫联合化疗路在何方？
三阴性乳腺癌免疫治疗联合化疗时机是否成熟？
背景：免疫治疗联合化疗用于三阴性乳腺癌的理论研究和国内外临床研究取得了一定进展，其中IMpassion 130/131、KEYNOTE-522等研究表明，免疫治疗联合白蛋白紫杉醇治疗PD-L1阳性晚期乳腺癌患者的无进展生存和总生存获益显著；新辅助、辅助化疗联合免疫治疗对于高风险早期乳腺癌PD-L1表达水平不同的患者都可获益。同时，国外已经批准免疫治疗联合化疗针对晚期三阴性乳腺癌的适应症，免疫治疗联合化疗对于三阴性乳腺癌治疗的作用越来越受到关注。
专家观点：确切而言，免疫治疗联合化疗给三阴性乳腺癌患者带来了曙光，但是还有很多尚待解决的问题，例如确定获益更大的患者亚型以及生物标志等，可以尝试对某些亚型患者使用，并非所有患者都适合。不久的将来，期待免疫治疗联合化疗能够给三阴性乳腺癌患者生存获益带来突破。
激素的使用是否影响免疫药物的治疗？
专家观点：小剂量糖皮质激素预处理不影响免疫治疗效果，但是大剂量使用需要谨慎。紫杉类药物具有免疫调节效应，尤其传统型多西他赛和紫杉醇，是三阴性乳腺癌患者免疫治疗的理想联合药物。根据KEYNOTE-407研究，普通紫杉醇与无需激素处理的白蛋白紫杉醇相比，治疗肺鳞癌患者的无进展生存更优、客观缓解率相似。IMpassion 131研究将免疫药物联合普通紫杉醇，期待激素预处理是否影响疗效的进一步证据。
百家争鸣，知行合一
早期三阴性乳腺癌新辅助、辅助治疗病例讨论
患者基本情况与诊断信息：一例30岁哺乳期初诊左侧三阴性乳腺癌女性患者，基因诊断为BRCA阴性，临床分期为cT2N2M0IIIA期。
治疗策略：新辅助化疗方案制定为表柔比星100mg/m²＋环磷酰胺600mg/m²×4 → 多西他赛100mg/m²×4，治疗前给予卵巢功能保护。疗效评估：观察到肿瘤及腋窝淋巴结持续缩小，经多点引导的空芯针穿刺活检预测评估，患者未达到病理完全缓解。术后辅助策略：术后采用放疗及卡培他滨强化治疗。
专家点评：晚期三阴性乳腺癌分类而治的概念推广至早期患者，可先给予2个疗程的铂类＋紫杉类，若未达到病理完全缓解，则进一步进行病理分型，依据分型选择靶向治疗药物。期待更多分类而治的研究结果，突破三阴性乳腺癌早期乳腺癌患者治疗模式。
大会总结
精准规范，至细微处
本次大会在新指南框架下，对三阴性乳腺癌诊治热点进行了充分剖析和热烈讨论，并结合病例进一步巩固了诊治要点。三阴性乳腺癌分类而治的概念深入人心，讨论嘉宾对多个方面达成共识：
早期三阴性乳腺癌低风险患者及肿瘤大小≤2厘米可选择去蒽环的辅助方案（多西他赛＋环磷酰胺）；
BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉类和蒽环类治疗敏感，铂类非必需；
对于未检测BRCA突变患者，应选择紫杉类方案；
基于患者耐受性和疗效考虑，可选择与每周或每2周紫杉醇同等推荐的每3周多西他赛方案；
多西他赛或紫杉醇采用小剂量、短期激素预处理不影响免疫治疗的效果。
敬请关注
HER2阳性乳腺癌专场
2020年4月24日14:00～16:30
参与现场投票将有机会获得二类学分5分
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》是由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的专家们集体撰写的权威性乳腺癌诊治指南，涵盖了乳腺筛查、影像病理诊断、局部治疗、全身治疗等乳腺癌治疗的全过程。
2007年，为了更全面、更快速地提高我国乳腺癌诊治整体水平，在时任主任委员邵志敏教授的倡议下，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的专家们遵循国际乳腺癌治疗指南，结合中国国情，编著了第一部中国乳腺癌诊疗规划范本《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》并两年更新一版，至今已更新到第七版。
2019年10月18日在第十四届上海国际乳腺癌论坛开幕式上，举行了隆重的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》的发布仪式。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》问世十余年来，为了给广大专业诊疗机构以及基层诊疗团队提供更实际的临床操作指南，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会持续地组织了多年的全国巡回报告团，足迹遍布全国各省、市、自治区，举行了千余场《乳腺癌诊治指南与规范》报告会，参加学员数万人，推动了全国乳腺癌诊疗规范化的进程，数百万患者从中得到受益。
为了进一步促进我国乳腺癌领域诊治水平的规范和提高，进一步加强《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》在临床实践上的指导作用，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会将在2020年组织中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）全国巡回报告会，并成立了由邵志敏教授、徐兵河教授、吴炅教授、胡夕春教授、柳光宇教授领衔的四个全国巡讲组，将在全国三十个省、直辖市、自治区，40多个城市组织50余场巡回报告会。每场巡回报告会的形式将会深入临床病房，在临床实践中逐条宣讲规范化治疗的具体操作方式和意义，再采用报告会的形式进行整体宣讲和阐释，让指南与规范和临床操作结合更为紧密，充分地展示对临床实践的指导作用。
由于受到2020年初新冠病毒肺炎疫情的影响，今年三、四月份的会议改成网络报告会，疫情过后将根据具体情况，逐步恢复全国巡回报告会。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）2020年全国巡回报告会将按季度公布巡讲时间、城市、医院、参会方式等信息，请密切关注SIBCS微信公众号相关通知。
我们热忱地欢迎全国同道们就近来参加2020年全国巡回报告会，共同学习进步，造福于广大患者。
2020年会议回顾
2020年3月，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）网络巡讲报告会议共举办了9场，由复旦大学附属肿瘤医院的巡讲团与来自全国各地的45家医院乳腺诊疗多学科团队（包括乳腺外科、内科、病理科、放疗科、放射科、影像科等）共同上线探讨临床诊疗问题，内容涵盖指南更新解读，临床热点辩论，疑难案例剖析，重建手术示范和技巧解读等，吸引超过45000人次。
中国抗癌协会
乳腺癌诊治指南与规范
2019年版修订小组成员
（以汉语拼音字母为序）
步宏 ｜四川大学华西医院
蔡莉 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
曹旭晨｜天津医科大学肿瘤医院
常才 ｜复旦大学附属肿瘤医院
陈策实｜中国科学院昆明动物研究所
崔树德｜河南省肿瘤医院
范志民｜吉林大学白求恩第一医院
付丽 ｜天津医科大学肿瘤医院
耿翠芝｜河北医科大学第四医院
顾林 ｜天津医科大学肿瘤医院
顾雅佳｜复旦大学附属肿瘤医院
胡夕春｜复旦大学附属肿瘤医院
黄建 ｜浙江大学医学院附属第二医院
江泽飞｜解放军总医院第五医学中心
姜军 ｜陆军军医大学第一附属医院
解云涛｜北京大学肿瘤医院
金锋 ｜中国医科大学附属第一医院
李惠平｜北京大学肿瘤医院
李金锋｜北京大学肿瘤医院
李志高｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
厉红元｜重庆医科大学附属第一医院
廖宁 ｜广东省人民医院
刘红 ｜天津医科大学肿瘤医院
刘健 ｜福建省肿瘤医院
刘冬耕｜中山大学肿瘤防治中心
刘晓安｜江苏省人民医院
柳光宇｜复旦大学附属肿瘤医院
马飞 ｜中国医学科学院肿瘤医院
马力 ｜河北医科大学第四医院
欧阳涛｜北京大学肿瘤医院
庞达 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
彭卫军｜复旦大学附属肿瘤医院
任国胜｜重庆医科大学附属第一医院
邵志敏｜复旦大学附属肿瘤医院
沈镇宙｜复旦大学附属肿瘤医院
盛湲 ｜海军军医大学附属长海医院
宋传贵｜福建医科大学附属协和医院
宋尔卫｜中山大学孙逸仙纪念医院
孙强 ｜北京协和医院
孙涛 ｜辽宁省肿瘤医院
唐金海｜江苏省人民医院
唐利立｜中南大学湘雅医院
佟仲生｜天津医科大学肿瘤医院
王靖 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王颀 ｜广东省妇幼保健院
王殊 ｜北京大学人民医院
王水 ｜江苏省人民医院
王曦 ｜中山大学附属肿瘤医院
王翔 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王碧芸｜复旦大学附属肿瘤医院
王海波｜青岛大学附属医院
王树森｜中山大学肿瘤防治中心
王晓稼｜浙江省肿瘤医院
王永胜｜山东省肿瘤医院
王中华｜复旦大学附属肿瘤医院
吴炅 ｜复旦大学附属肿瘤医院
吴新红｜湖北省肿瘤医院
徐兵河｜中国医学科学院肿瘤医院
徐莹莹｜中国医科大学附属第一医院
许玲辉｜复旦大学附属肿瘤医院
杨红健｜浙江省肿瘤医院
杨文涛｜复旦大学附属肿瘤医院
殷咏梅｜江苏省人民医院
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
俞晓立｜复旦大学附属肿瘤医院
袁芃 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张剑 ｜复旦大学附属肿瘤医院
张频 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张斌 ｜辽宁省肿瘤医院
张瑾 ｜天津医科大学肿瘤医院
张宏伟｜复旦大学附属中山医院
张建国｜哈尔滨医科大学附属第二医院
张清媛｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
张筱骅｜温州医科大学附属第一医院
赵文和｜浙江大学医学院附属邵逸夫医院
郑鸿 ｜四川大学华西医院
郑莹 ｜复旦大学附属肿瘤医院
邹强 ｜复旦大学附属华山医院
左文述｜山东省肿瘤医院
编撰秘书处
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
李俊杰｜复旦大学附属肿瘤医院
李彬 ｜复旦大学附属肿瘤医院
杨犇龙｜复旦大学附属肿瘤医院
目录
附录
原文参见：中国癌症杂志. 2019;29(8):609-680.
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