区区一枚肌注针，后果竟会如此严重？！

对于临床护士来说，最怕在抢救病人时扎不上静脉针，而对于肌内注射，只要操作时避开坐骨神经，就没有什么好担心的。

但近日，某医院某病区的护士们为了这区区肌注针，感到忧心忡忡，压力山大。也许你会觉得不可思议，但看完以下案例，以后你得要谨慎操作了！

案例 1：尼科劳综合征（青斑样皮炎）

该案例来自 JAMA 的临床病例报道。

案例介绍：患儿，男，15 岁。10  天前因恶心、呕吐在某诊所就诊，肌注了 20 mg 盐酸双环胺（止痉挛药），注射时注射部位有剧烈疼痛，注射后数小时，局部出现肿胀和紫癜。肌注 2  周内，肿胀持续，紫癜加剧，局部变为黑色（见下图）。

在此期间疼痛加剧，伴有皮肤麻木和偶尔刺痛感，无发热、寒战等，未再出现恶心、呕吐等症状。

知识链接：尼科劳综合征（Nicolau syndrome）或药物性皮肤栓子（embolia cutis medicamentosa）又称青斑样皮炎（Livedoid Dermatitis），是一种少见的并发症。

本病是因肌肉、关节内、动脉内或动脉周围注射某些药物后引起的一种综合征。其发病机制不清楚，可能是末端动脉受损，引起动脉血栓形成，或注射的药物及添加剂引起的细胞毒作用。

临床表现：局部注射后立即出现注射处剧烈疼痛，皮肤苍白（缺血性），数分钟至数小时内该处出现红斑，随后转变成网状紫色斑，而后出血形成淤斑，不久出现坏死和经久不愈的溃疡，创面常继发感染，并可导致蜂窝织炎或败血症。同时可损伤神经，亦可致肌酶或肝酶值升高，溃疡愈合缓慢，常留有明显瘢痕。 

防范措施：目前已知降低青斑样皮炎风险的唯一方法是在注射前抽吸针头，以确保是在肌内注射而非静脉注射或动脉内注射。操作时以预防为主，如严格掌握注射适应证，注射部位和注射深度要正确。

治疗措施包括卧床休息，应用止痛剂，一旦坏死和溃疡形成，尚无特效治疗。其他措施有局部清创、切除坏死组织、植皮、局部和全身应用抗菌药物控制感染等。

案例 2：肌注苯巴比妥致皮下硬结

本案例由丁香站友@gy197487 分享。

案例介绍：患儿，1 月余，肌注苯巴比妥 10 mg/kg，5 小时后注射部位渗出（水疱），皮下硬结如大枣样。给予局部抽液，硫酸镁、多磺酸粘多糖乳膏外敷综合对症治疗。

1 天后复诊，局部渗出明显减少，创面趋于干燥，皮下硬结缩小。再一天复诊，皮下硬结缩小如樱桃，创面趋于结痂。见下图。

原因分析：该患儿在本次注射前有乙肝疫苗接种史，而右上肢为乙肝疫苗注射部位（少数人乙肝疫苗接种后局部可出现红肿、硬结、疼痛等反应）。

因此，可能在疫苗注射后局部发生皮下硬结，在此基础上注射其他药品，导致药物吸收延缓，诱发组织坏死。也有可能药品未注射入肌肉，造成局部药物吸收缓慢，增加局部刺激。

知识链接：注射部位局部硬结多见于长期反复进行肌内注射的患者。与局部注射刺激性大、吸收困难的药液，注射深度不够未能深达肌肉组织，而仅在皮下或肌膜中造成吸收不良，这些因素造成对局部的刺激而产生硬结。

案例 3：黄体酮肌注致人工性脂膜炎

案例介绍：患者，女，42 岁。患者 15 d 前行辅助受孕，予黄体酮肌注 40 mg/d（10 mg/ml），共 15 d，期间双侧臀部注射部位周围出现局部红肿、硬结，逐渐加重，有轻度压痛。

就诊时双侧臀部各见一 6 cm×4 cm 大小红色斑块，边界不清，表面无破溃，皮温正常，质硬，有轻度压痛（见图左）。予停止肌注黄体酮，清热散结胶囊 5 粒，一日 3 次口服，局部按摩、热敷等治疗。

图：肌注黄体酮局部反应

后续追踪：患者服药 2 周后自行停药，45d 后复诊，硬结消退约 80%，局部留有轻微色素沉着（见图右）。2 个月后局部硬结及色素沉着均已完全消退。

知识链接：人工性脂膜炎是人为因素造成的脂膜炎，常发生于注射矿物油（如石蜡油）和液体硅酮后。注射引起的人工性脂膜炎皮损发生位置视注射部位而定，常见于臀部。长期大剂量肌内注射黄体酮，有时会在注射部位出现红肿、硬结，甚至人工性脂膜炎。

肌注有风险，操作需谨慎

1. 掌握适应症

严格掌握肌内注射适应症，按照药物说明书规定的用法用量给药。

2. 阅读说明书

医护人员要养成阅读说明书的习惯，特别是一些不常见的新药、特药，注意了解有可能发生的药物不良反应。需要提醒的是同一药品在不同厂家、不同剂型时的使用方法可能存在差异，如遇药品更换，医护之间要加强沟通。

3. 规范操作流程

①注射前要先评估病史及用药史，评估肌注部位皮肤与皮下组织的情况；

②皮肤消毒前先触摸注射部位，注意避开红肿硬结及瘢痕部位；

③注射前注意摆好体位，避免注射部位处于紧张状态；

④如果是臀部肌内注射，首选臀大肌，出现硬结时可选择臀中肌、臀小肌；

⑤特殊药物需要深部肌内注射的，一定要注意进针深度；

⑥药物推注速度宜慢，说明书上有注射时间要求的，务必按照规定时间推注。

4. 重视不良反应

发生不良反应要及时上报，分析原因，提出改进措施。根据本科室特点，对常用药物的毒副作用及常规操作并发症等，结合案例特点，多分析总结，制定应急预案。

在不良反应发生时，不要把涉事员工当成反面典型，而要关注当事医护人员的心理健康，使得员工能轻装上阵，尽快摆脱负性心理，减少不良事件后遗效应，避免后续工作中的失误。

局部硬结的预防及处理

①适当的局部按摩：按摩宜在针眼完全闭合的情况下进行，用手掌大小鱼际按顺时针方向按摩硬结部位。

②热敷：将毛巾浸入热水中拧至半干，温度以 60℃～70℃ 为宜，每次热敷 20～30 分钟，并及时更换湿热毛巾。注射后短时间内不宜热敷。

③50% 硫酸镁溶液湿敷：无菌纱布用约 40℃ 的 50% 硫酸镁浸湿后，拧至半干，敷于肌注局部，用保鲜膜覆盖，四周用透明敷贴固定，能有效缓解局部硬结。

④硬结部位避免受压：告知患者变换卧位姿势，避免硬结部位继续受压，以改善局部血液循环。

5. 加强人员培训

文献报道，肌内注射时采用「Z 径路+留置气泡技术」，可以提高用药剂量的准确性，减少药物浪费，并减少药液外溢、皮肤硬结等注射反应的发生。管理者要加强新技术新项目的培训，不断提高科内护理人员的操作水平。

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编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖

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本文首发：儿科时间

参考文献

1. 王红梅，张英平，等. 不同技术肌内注射黄体酮避免药液回渗的效果评价. 护理研究，2015，29（8）上旬版.

2. Greenky D, Dixon R. Adolescent With Pain and Necrosis Following Intramuscular Injection. JAMA pediatrics 2017;171:1008-9.

3. gy197487. 病例学习：肌注苯巴比妥导致皮下硬结. 丁香园论坛，2018-03-28.

4. 小编羽千千. 病例报告：肌内注射黄体酮引起人工性脂膜炎一例. 实用皮肤病学杂志公众号. 2018-05-02.