影像学随访策略：2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南有何不同？

本文将对在2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ACCP）肺癌诊疗指南、Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学随访策略进行比较。

对于实性结节影像学随访策略的区别

结节直径 ≤ 4 mm

1、2018 版中国专家共识：

(1) 无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；

(2) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；

2、NCCN、ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；

3、亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。

结节直径 4~6 mm

1. 2018 版中国专家共识：

(1) 无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；

(2) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；

2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT。

3. ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner 协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。

4. Fleischner 协会指南建议不需常规随访。

5. 亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指南基础上每年复查 1 次 CT。

结节直径 6~8 mm

1. 2018 版中国专家共识：

(1) 无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。

(2) CT 检测实性结节> 8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。

(3) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在 24 个月内再次随访，其后转为常规年度检查。

(4) CT 检测实性结节≤ 8mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。

2. NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、2 年复查 3 次 CT。

3. ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。

4. Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查 CT，之后再考虑 1 年半到 2 年之间复查 CT。

5. 亚洲共识指南建议低危人群半年到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，以后每年复查 1 次 CT；中、高危人群分别在第 3 个月、半年、1 年复查 3 次CT，以后每年复查 1 次 CT。

结节直径≥ 8 mm

1. 2018 版中国专家共识：

(1) 建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率；

(2) 恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑 PET-CT，以便更好地描述结节的特征。

(3) 恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT,因其可同时进行手术前的预分期。

(4) 建议在 3~6 个月、9~12 个月及 18~24 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描。

2. NCCN 和 ACCP 指南均建议在第 3 个月、第 9 个月、2 年复查 3 次 CT，可行动态增强 CT、PET 和（或）活检。

3. Fleischner 协会指南建议 3 个月后复查 CT、PET-CT 或活检。

4. 亚洲共识指南建议低危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 3 次 CT，若肺结节较前增大，则建议外科活检；建议中危人群行 PET-CT 扫描，高度怀疑者可行外科活检，中低度怀疑者建议定期监测；建议高危人群行外科手术活检，若活检结果为阳性，建议手术切除。

对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略的区别

<5 mm 孤立性纯磨玻璃结节

1. 2018 版中国专家共识：建议在 6 个月随访胸部 CT，随后行胸部 CT 年度随访；

2. NCCN、Fleischner 协会和 ACCP 指南均建议不需要随诊；

3. 亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。

≥5 mm 孤立性纯磨玻璃结节

1. 2018 版中国专家共识：建议在 3 个月随访胸部 CT，随后行胸部 CT 年度随访；如果直径超过 10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。

2. NCCN 指南建议 3 个月、1 年、2 年、3 年共复查 4 次 CT。

3. ACCP 指南与 NCCN 指南大致相同，但强调 3 个月内不需要复查 CT。

4. 亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT，亚洲共识指南与 Fleischner 协会指南的区别在于亚洲共识要求连续 3 年复查 CT 后，如果结节无明显变化，仍需继续年度复查 CT，而 Fleischner 协会则建议 3 个月~6 个月复查 CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在< 6 mm，需每年复查 CT，满 5 年。

孤立部分实性结节

1. 2018 版中国专家共识：

(1) 单个 mGGN 直径≤ 8 mm 者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。

(2) mGGN 直径> 8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，适当考虑经验性抗菌治疗。

(3) 若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。

(4) 对于 6 mm 及以上实性成分的 mGGN，应考虑 3~6 个月行 CT 扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分> 8 mm 的 mGGN，建议采用 PET-CT、活检或切除术。

2. NCCN 指南建议结节稳定或实性成分< 5 mm 时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次 CT；结节稳定或实性成分≥ 5 mm 时，活检或手术切除。

3. ACCP 指南建议结节≤ 8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后进行 1 年~3 年的年度随访。建议结节> 8mm 时，3 个月复查 1 次 CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。如果结节发现时即> 15 mm，直接进行 PET，非手术活检或手术切除。

4. Fleischner 协会指南建议结节> 6 mm 时，3 个月~6 个月复查 CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在< 6 mm，需每年复查 CT，满 5 年；结节≤ 6 mm 时，无需常规随访。

5. 亚洲共识指南建议结节≤ 8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后每年复查 1 次 CT；建议结节> 8mm 时，3 个月复查 1 次 CT，可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检，活检前可先行 PET-CT 检测。

参考文献：

1. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组 肺结节诊治中国专家共识（2018年版），中华结核和呼吸杂志, 2018,41(10) : 763-771

2. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2013, 143 (5 Suppl) :e93S-e120S.

3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer（Version 4.2017）

4.  MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.

5. 中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志, 2015, 49 (4) :254-258.]

6. 刘春全, 崔永. 首都医科大学附属北京友谊医院胸外科.肺结节评估四大指南比较分析. 中国肺癌杂志, 2017, 20(7): 490-498.

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编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖

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本文首发：呼吸无小事