2016年脓毒症最新定义与诊断标准：回归本质 重新出发
脓毒症是感染、烧/创伤、休克等急危重患者的严重并发症。随着危重病监护救治技术的进步，脓毒症患者病死率虽然已显著下降，但仍高达20%。及早识别诊断脓毒症并予以有效防治，是提高患者生存率的关键。
2016年2月，在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准，相关内容同期发表于JAMA杂志。本文将回顾脓毒症定义的历史沿革，解读脓毒症最新定义及诊断标准，旨在帮助临床医师及时更新知识，提高对脓毒症的识别与诊断。
自1991年脓毒症1.0定义提出以来，脓毒症的实验与临床研究蓬勃发展；2001年美国华盛顿联席会议又对其进行修订，提出了脓毒症2.0定义与诊断标准。随着学界对脓毒症的认识加深，临床实践也出现许多新问题。
脓毒症1.0定义为感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。其诊断需满足至少两条SIRS诊断标准。该定义的重要贡献是，提出了SIRS的概念。随后，脓毒症的研究重点转移到机体促炎/抑炎反应，机体炎症情况被绘制出多种炎症模式图。脓毒症1.0诊断标准的缺陷是敏感度高，特异度低。这既可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免疫抑制患者。
2001年12月，SCCM、ESICM等5个学术组织在美国华盛顿召开联席会议，对脓毒症及相关术语和诊断标准达成了新的共识文件。其中，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念与1991年相同。鉴于SIRS过于敏感并缺乏特异性，从而提出更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数，以帮助医师临床诊断。遗憾的是，该诊断标准过于复杂，阻碍了其临床应用。
Kaukonen等根据是否满足≥2条SIRS诊断标准，将澳大利亚和新西兰172个ICU共109 663例感染伴器官功能衰竭的患者，分为SIRS阳性组和SIRS阴性组。2015年，《N Engl J Med》发表的该研究结果，是对SIRS诊断标准的直接挑战。结果显示，若采用SIRS诊断标准，将遗漏12.5%的严重脓毒症患者。换言之，部分严重脓毒症患者并不符合SIRS标准。正是这一重磅研究，使SIRS在脓毒症的最新临床诊断标准中成为明日黄花。
2014年1月，来自SCCM与ESICM的19位专家在美国旧金山组建脓毒症3.0定义工作小组。随后，小组成员通过四次面对面会议以及邮件、投票等进行讨论。该定义的制订过程基于专家共识模式，对脓毒症病理生理机制、临床诊疗进展等进行了充分的文献检索和复习。脓毒症3.0定义也得到了全球31家相关学术组织的认可。
脓毒症3.0的定义为，机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症1.0和2.0的定义为，感染引起的全身炎症反应综合征。旧版本的脓毒症定义过于强调感染，而脓毒症3.0则以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心。换言之，机体反应失调本身就能引起器官功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常。该定义超越了感染本身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应。脓毒症3.0尤为强调"危及生命的器官功能障碍"，可谓是对脓毒症本质认识的回归。脓毒症3.0定义意味着此前"严重脓毒症"的概念不复存在。
脓毒性休克是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高。显而易见，脓毒性休克患者的病情更重，死亡风险更高。脓毒性休克的临床表现为持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管收缩药以维持平均动脉压≥65 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)，血清乳酸浓度>2 mmol/L。若照此诊断标准，脓毒性休克患者的病死率>40%。
在脓毒症3.0的定义框架下，如何在临床快速诊断脓毒症呢？为此，Seymour等对美国宾夕法尼亚州西南地区12家医院共筛查了130万份电子健康记录，对其中的148 907例疑似感染患者进行统计分析。结果表明，脓毒症相关的序贯器官衰竭评分[SOFA](见)对ICU疑似感染患者住院死亡率的预测效能与逻辑器官功能障碍系统评分(LODSS)相当。然而，SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100 mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速SOFA(qSOFA)的概念。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断见。对于感染乃至疑似感染的患者，当qSOFA(呼吸频率≥22次/min、意识状态改变及收缩压≤100 mmHg，每项各计1分)≥2分时，应进一步评估患者是否有器官功能障碍。此时，若患者SOFA评分变化程度≥2分，表示存在器官功能障碍。例如，若患者在感染前无急慢性器官功能障碍病史，可假定其SOFA基础水平为0分；当患者此时SOFA≥2分时，可诊断为脓毒症，其院内整体死亡风险为10%。
图1 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程图
脓毒症是一种危及生命的凶险疾病。脓毒症3.0定义的制订过程，是大数据与医疗相结合的范例。工作小组基于上百万例患者信息，分析并提取脓毒症诊断的关键指标，这使得该定义更符合其病理生理机制和临床流行病学特点。
脓毒症3.0以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心，更能引起公众和临床医师的重视。脓毒症患者虽大多进入ICU治疗，但其在院前、急诊室的诊断率偏低。脓毒症是一种全球性疾病负担，在发展中乃至欠发达国家与地区尤甚。2012年9月13日被设定为全球首个脓毒症日，其目的也正是为了推动脓毒症的公众认知和警觉，以期及早识别脓毒症患者。
脓毒症3.0定义及临床诊断标准，将有助于学界对相关问题的深入研究。在临床与基础研究、疾病监控和临床管理质量持续改进等方面，都将产生十分重要的影响。脓毒症3.0定义也必将对"拯救脓毒症运动联盟"制订的《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2012版)》产生重大影响。首先，"严重脓毒症"的概念已经弃用，脓毒症、脓毒性休克的临床诊断也已变化。其次，近2年内发表于《N Engl J Med》的三项大样本RCT研究(ARISE、ProCESS和ProMISe)结果表明，早期目标导向治疗(EGDT)并不显著降低脓毒性休克患者的病死率；早期积极的治疗似乎是正确的，而导向的治疗目标似乎有待明确。这将促使该项指南的修订迫在眉睫。
综上所述，近年来脓毒症早期诊断与治疗的临床研究乏见突破性进展，表明学界对其病理生理机制仍缺乏深入的认识。脓毒症3.0定义对该领域的未来走向，到底产生何种影响，有待观察，但值得期待。伴随着脓毒症定义更新的浪潮，有理由相信这将鼓舞研究者重新出发，为寻找"杀死脓毒症的神奇子弹"而不懈努力。
本文来源：中华麻醉学杂志
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