临床指南丨偏头痛急性期治疗和预防治疗
1. 基本原则
①积极开展患者教育；②充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；③药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
2. 患者教育
偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
3. 非药物预防
识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。
4. 头痛门诊（中心）的建立及转诊
国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊（中心）能显著提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。
1. 治疗目的
快速，持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。
2. 常用的偏头痛发作期治疗有效性标准
① 2 h后无痛；② 2 h 后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS 下降50% 以上）；③疗效具有可重复性，3 次发作中有2 次以上有效；④在治疗成功后的24 h 内无头痛再发生或无需再次服药。
3. 急性期药物评价及推荐
非处方药（非特异性药物）（见表3）
处方药（见表4）
4. 选药原则
应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定。药物选择的方法有：
①分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。②阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。
不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类, 故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点，故适于发作时间长或经常复发的患者。
为预防药物过量性头痛，单纯NSAIDs 制剂的使用在1 个月内不能超过15 天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过10 天。
1. 预防性治疗目的
对患者进行预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。
2. 预防性治疗有效性指标
预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。
3. 预防性药物治疗指征
通常，偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗：①患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；②每月发作频率2 次以上；③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；⑤连续2 个月，每月使用急性期治疗6 ～ 8次以上。⑥偏头痛发作持续72 h 以上等。
4. 预防性治疗药物评价及推荐非处方药（见表5）
5. 预防性治疗药物推荐（见表6）
6. 预防性治疗药物选择和使用原则
医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药，及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。
药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察期为4～8 周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果。有效的预防性治疗需要持续约6 个月，之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效，才考虑联合治疗，也应从小剂量开始。
1. 中医治疗（中药、针灸、推拿）
针灸治疗偏头痛，一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果往往更佳。对反复发作的患者应根据病情制订治疗计划, 按疗程治疗。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。
2. 心理治疗和物理治疗
通常在以下情况可考虑行为治疗：①患者希望获得非药物治疗；②患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌证；③药物治疗无效或效果较差；④妊娠、准备妊娠或哺乳期；⑤频繁或较大剂量使用镇痛剂或其他急性期治疗药物；⑥具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力。
3. 外科治疗
偏头痛患者经皮卵圆孔未闭 (PFO)封堵手术对偏头痛预防发作的疗效存在争议。神经阻滞疗法治疗偏头痛已受到临床关注。
以上内容（非全文）摘自：
中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南.中国疼痛医学杂志.2016,22(10):721-727.
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