一文读懂：是二甲双胍损害肾脏，还是肾脏影响二甲双胍？
导 语
民间一直都有二甲双胍“伤肾”的说法，甚至有些医生因为患者出现了蛋白尿而停用二甲双胍。那二甲双胍到底损害肾脏吗？答案是否定的。
药物和肾脏的关系
药物和肾脏的关系大致分为两个方面：
1、药物损害肾脏：药物对肾脏的损伤主要损伤肾小管和肾间质。常见具有肾损害的药物有非甾体类抗炎药（解热镇痛药）、抗菌素（氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等）、造影剂、抗肿瘤药、中药（马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛）等，长期或者大量使用可导致肾损害。
2、肾脏影响药物的作用与排泄：肾功能下降后，会影响一些药物的代谢与排泄，导致药物的蓄积和中毒。此外，由于肾衰竭后体内处于酸中毒状态，还会直接影响药物的作用。
那么，二甲双胍和肾脏到底是什么关系呢？
乳酸酸中毒
要想了解二甲双胍与肾脏的相互关系，首先要了解乳酸酸中毒。
每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代谢产物，丙酮酸主要通过两个途径进一步代谢，一是转化成乙酰辅酶A，再生成ATP（人体的能量）；二是在缺氧条件下，通过乳酸脱氢酶生成为乳酸。丙酮酸转变为乳酸的途径是可逆的。
乳酸主要通过以下的方式代谢：①在有氧条件下，直接分解成二氧化碳和水，并释放能量；②经糖异生途径生成葡萄糖和糖元，以补充人体对葡萄糖的消耗；③用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成，参与蛋白质代谢；④经肾脏排出体外。其中，前三个方式是乳酸的主要代谢途径，最后一个仅占5%左右。
一旦上述的乳酸清除途径出现问题，都会导致乳酸的蓄积，当血乳酸浓度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒时就称乳酸酸中毒。而血糖过高、严重感染、组织缺氧等，使乳酸产生过多，也会诱发乳酸酸中毒的发生。乳酸酸中毒是一种临床急症，应积极处理。
二甲双胍有一个“同族兄弟”叫苯乙双胍（降糖灵），上世纪60年代人们发现苯乙双胍可导致严重的乳酸酸中毒，因此于70年代将其踢出市场。
调查发现，糖尿病患者使用二甲双胍治疗期间，乳酸酸中毒的发生率平均为6.3/10万/年，和其它降糖药治疗组的7.8/10万/年并没有统计学上的差别。而使用苯乙双胍的发生率为40~64/10万/年，远远高于二甲双胍。这完全是城门失火殃及池鱼，二甲双胍就是因为苯乙双胍背上了“黑锅”。
进一步的研究发现，与苯乙双胍相比，二甲双胍对葡萄糖的氧化无明显的抑制作用，而且也不干预乳酸的转运，因此很少发生乳酸酸中毒。
二甲双胍与肾脏的关系
二甲双胍以原形经肾小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾脏没有损害作用，也没有二甲双胍损害肾脏的报道。但是，肾功能严重受损后会造成二甲双胍在体内的蓄积，从而使乳酸酸中毒的风险增加，尽管这个风险实际上是极低的。
轻度的功能下降也可以使用二甲双胍。目前，国内外的最新指南或专家共识，已经将肾功能不全患者使用二甲双胍的限制进一步放宽。二甲双胍最佳治疗剂量是2g/d，也就是格华止（标准0.5g/片）4片/天。我国最新的专家共识是，eGFR(估算肾小球滤过率)＞60ml/min，不用调整剂量，放心使用；eGFR 45~60ml/min应减量使用；eGFR<45ml/min应禁止使用。而国际糖尿病联盟IDF的限制更加放宽，建议eGFR<30ml/min才禁止使用。eGFR<30ml/min是一个什么概念？eGFR<30ml/min称重度肾衰，这个肾功能程度许多药物都不能使用了。从这个意义上说，二甲双胍哪有那么可怕。
关于尿蛋白的问题，尿蛋白表示肾脏受损，但不代表肾功能受损，尿蛋白无论多少都不是二甲双胍禁用或停用的理由。
二甲双胍使用的禁忌症
除了严重的肾功能衰竭之外，下列情况也禁止使用二甲双胍：
1、能够导致组织缺氧的急慢性疾病，比如心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、组织缺氧等；
2、肝功能不全、酒精中毒、酗酒；
3、脱水、糖尿病酮症酸中毒、休克、哺乳期等；
4、增强或造影检查：做增强CT检查或血管、肾盂和输卵管造影检查使用的含碘造影剂，和二甲双胍一样也通过肾小管排泄，使用二甲双胍容易造成造影剂的排出受阻，从而使造影剂肾病的风险增加。因此做这些检查前需要停用二甲双胍48小时，待造影剂排出后则可以恢复使用。
总之，二甲双胍对肾脏没有任何损害作用，但二甲双胍通过肾脏排泄，严重的肾功能不全会导致二甲双胍在体内蓄积，可能加重乳酸酸中毒的风险。乳酸酸中毒可能是二甲双胍受肾脏影响的唯一关联点。
美国FDA最近对二甲双胍曾经有一个评价：如果按照药品说明书使用，二甲双胍极少会引起乳酸酸中毒。按药品说明书使用二甲双胍时，乳酸酸中毒增加的风险要么为0要么接近于0，不应因此而影响临床治疗方式的选择。
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