胸痛的快速诊治要点及急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案
胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，处理方式也各不相同。突发胸痛不一定是急性心肌梗死，而心肌梗死也可能不表现为胸痛。我们不能遇到胸痛就认定是急性心肌梗死，更不能用同样的方法来处理所有病人。
【胸痛的分类与常见病因】
从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（图1）。
急诊就诊的胸痛患者，首先要考虑的内科疾病有3种：急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞以及主动脉夹层；如果症状不典型，需要考虑的疾病就更多了。ACS高居致命性胸痛病因的首位；急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。
图1 胸痛的分类与常见病因
【胸痛的临床表现与危险性评估】
原则：优先排查致命性胸痛，快速、准确鉴别诊断；以最短时间组织实施治疗。
流程：
第一步：快速评估
快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。
对于生命体征异常的胸痛患者，为高危患者，需马上紧急处理；在抢救同时，积极明确病因。
对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。
第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。
第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施。
第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，对因对症治疗。
图2 急性胸痛诊断流程
[ 急性冠脉综合征 ]
图3 ACS分类
诊断要点：
（1）心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位；
（2）心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段。
治疗要点：
（1）STEMI：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。一旦诊断为STEMI（发病12h内）应立即接受再灌注治疗。详参>>>2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
（2）NSTE-ACS：首先要对其进行早期危险分层——高危患者应尽早接受开通血管治疗；中危患者也应积极接受早期血运重建治疗；低危患者可接受药物抗血小板或抗凝治疗。
[ 主动脉夹层 ]
诊断要点：
（1）危险因素及筛查
遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。
表1 主动脉夹层筛查量表
（2）辅助检查
主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。
治疗要点：
（1）尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。
（2）主动脉夹层患者应积极的接受药物治疗。治疗目标是使收缩压控制在100~120mmHg，心率60~75次/min，这样能有效稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，同时进行止痛治疗。
（3）Ⅰ、Ⅱ型适合进行手术治疗，Ⅲ型适合介入治疗。主动脉壁内血肿是一类特殊的主动脉夹层，需要接受积极的药物治疗。
[ 肺栓塞 ]
诊断要点：
（1）“三步走”策略——首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。
（2）对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断；对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除急性肺栓塞，从而减少不必要的影像学检查和辐射。
（3）临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。
表2 急性肺栓塞筛查量表
治疗要点：
必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略：
（1）高危患者：一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗，首选溶栓治疗，溶栓禁忌或失败者可行外科肺动脉血栓清除术，对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者也可经皮导管介入治疗。
（2）非高危患者：建议采用简化版肺栓塞严重指数并结合影像学和心肌损伤标志物进一步危险分层。
（3）中高危患者：应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现及时启动补救性再灌注治疗。
（4）中低危患者：建议给予抗凝治疗。对低危患者可考虑早期出院和家庭治疗。
急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案
急性冠脉综合征（ACS）主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中 STEMI 发病机制通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。
根据这一机制，目前再灌注治疗主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓既可使再灌注时间提前，挽救濒死心肌，又为后续 PCI 治疗争取机会并提高治疗效果，因此溶栓是目前我国大多数基层医院首选治疗手段。本文总结最新 STEMI 溶栓治疗流程，供大家共同学习。
1. 迅速确诊 STEMI
主要依据症状及 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高等作出早期诊断，需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。
2. 溶栓前危险评估
注：*我国推荐体重以＜50 kg 计分。总分 16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危
注：1 mg/dl＝88.4μmmol/L。院内死亡风险：≤ 108 分低危，109～140 分中危，＞140 分高危；出院后 6 个月死亡风险：≤ 88 分低危，89～118 分中危，＞118 分高危
3. 溶栓适应证和禁忌证
（1）溶栓适应证：
①起病＜12 h，年龄＜75 岁无禁忌证者；②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者；③年龄 ≥ 75 岁，权衡利弊后减量或半量治疗。
（2）溶栓禁忌证：
1）绝对禁忌证：
①既往脑出血史；②脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3 个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。
2）相对禁忌证：
①控制不良的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg），需控制收缩压＜160 mmHg；
②胸外按压时间＞10 min 或创伤性心肺复苏操作；
③痴呆或其他颅内病变；
④3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；
⑤2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。
4. 溶栓流程
（1）溶栓前
1）常规处理：
①避免用力，消除紧张情绪；
②首次医疗接触（FMC）：
10 分钟内完成 12 导联（必要时 18 导联）心电图初步确诊 STEMI，并预备除颤器；20 分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能 [活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）]、电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物 [肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）]、随机血糖、血清肌酐（Scr）、B 型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体 B 型钠尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗啡 3 mg，每 5 min 1 次，总量不超过 15 mg；
③抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予β受体阻滞剂；
④血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；⑤纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾＞4.5 mmol/L。
2）抗凝：
首选普通肝素，确诊 STEMI 后立即静注 5000U（60～80U/kg），继以 12 U/（kg•h）静滴，溶栓及溶栓后应监测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5～2.0 倍（APTT 为 50～70 秒），通常需维持 48 h 左右，通常不以低分子肝素代替
3）抗血小板：
①如无禁忌证，应立即口服阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300～600 mg（如高危和氯吡格雷耐药倾向者，予替格瑞洛 180 mg）；②替罗非班：适用于重症 STEMI 和溶栓失败患者。
（2）溶栓时
1）原则：
①溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；②首选特异性纤溶酶原激活剂 [如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]，如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂 [尿激酶（UK）、链激酶（SK）]。
2）方案：
Ⅰ.rt-PA：①全量法（90 min 总剂量 ≤ 100 mg）：普通肝素 5000U（60～80U/kg）静注+rt-PA15 mg 静注，随后 0.75 mg/kg 在 30 min 内静滴完（≤ 50 mg），继之 0.5 mg/kg 在 60 min 内静滴完（≤ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kg•h）静滴 48 h；②半量法（90 min 总剂量 ≤ 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 专用溶剂，静注 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅱ.Pro-UK（30 min 总剂量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理盐水 3 min 静注完，余 30 mg 溶于 90 ml 生理盐水 30 min 内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅲ.r-PA（10mU×2，每次＞2 min）：10mU 溶于 5～10 ml 注射用水静注＞2 min，30 min 后重复上述剂量，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅳ.TNK-tPA（30～50 mg）：30～50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中静注完（如体重＜60 kg，剂量为 30 mg；体重每增加 10 kg，剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg），普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅴ.UK（30 min150 万 U 或 2.2 万 U/kg）：UK150 万 U 或 2.2 万 U/kg 溶于 100 ml 生理盐水 30 分钟内静滴，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
（3）溶栓后
1）抗凝：普通肝素维持 48 h 后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：＜75 岁，1 mg/kg Q12 h 可予 8d；≥ 75 岁，0.75 mg/kg Q12 h 可予 8d；肌酐清除率＜30 ml/min，1 mg/kg Qd。
2）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd 或替格瑞洛 90 mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid。
3）β受体阻滞剂：如无禁忌证发病后 24 h 内予该类药（低剂量起始+逐渐加量+长期使用）。
4）ACEI/ARB：如无禁忌发病后 24 h 后予该类药并长期使用。
5）他汀：低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8 mmol/L。
6）PCI：如有条件，溶栓后 3～24 h 行冠脉造影。
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