心脏按压损伤包括：胸骨骨折、肋骨骨折、心脏及心包损伤、血气胸、肺脏、肝脏、脾脏及胃肠损伤等。
心肺复苏超过 10 min 就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损。心脏按压损伤有时是不可避免的，有时等不到按压 10 min，甚至在第一下按压的时候就可能造成骨折。
笔者在 26 年的院前急救工作中曾亲自为患者实施过数百次心肺复苏，据粗略回顾，在心脏按压时压断患者胸骨及肋软骨的情况约 20 次，甚至更多。相信每个经常从事急救及复苏的临床医生都有同感，按压损伤难以避免。
一旦按压损伤发生，将会影响复苏质量，文献 [1] 报道按压产生的严重损伤有时甚至是直接死因。另外，按压损伤可能授人以柄，引发医患纠纷甚至诉讼。
1追根溯源心脏按压损伤原因分析
心脏按压术问世后，各国医务人员对其基本技术及手法的理解和运用不尽相同，为此历年来美国心脏协会（AHA）、国际复苏联络委员会（ILCOR）等组织出台了数次心肺复苏指南，每次均提出了改进措施 [2] ，规范了心肺复苏方法 [3] 。
尽管如此，按压损伤仍然层出不穷，这是为什么呢？
心脏按压损伤主要来自于按压者的手掌对患者胸壁施加的力，这是不是说明心脏按压术的设计有问题？按照常理，如果设计没问题，是不会产生按压损伤的。作者的研究结论是心脏按压术的设计没问题。
那么问题出在哪里呢？与按压损伤相关的因素有以下 5 点：
1. 按压方法
按压动作粗暴，揉面式按压特别是采用冲击式按压容易导致骨折。 [4] 此外，按压者最容易犯的错误： 非垂直 90°的心脏按压也是导致伤害的重要原因。
2. 按压部位
心脏按压术的核心内容之一就是操作者仅用掌根接触患者胸壁（图 1），这样做就能避免将手压在两侧薄弱的肋软骨上（图 2），此时按压释放的力被胸骨完全吸收并均匀分散，从而避免了损伤发生。
但是，在实际操作时，按压者无法至始至终保证自己的掌根不偏离患者的胸骨。有时按着按着就可能不自觉地按到了胸骨外的部位，如果不慎压在了薄弱的肋软骨、剑突或上腹部等，就可能造成伤害。
图 1 按压手法：仅掌根接触患者胸壁
图 2 按压避开了胸壁的薄弱部位
3. 局部压强
由于按压术要求仅仅是按压者的掌根接触患者胸壁，这样就会使该受力部位的压强增大。
根据测算，对成人患者复苏时，按压可以产生 30～50 kg 压力，这些力将全部集中在掌根的有限接触面积（约 30 cm 2 ）内，这样使患者胸壁上的较小面积承受了较大压力。而且这些压力是在非常短的时间（0.25 s ～0.3 s 注 ）内涌向患者胸壁、并且反复进行的。
特别是如果按压者的掌跟平面无法与患者胸壁平行时，下压的力量就会集中在操作者尺腕关节的尺骨小头上，形成一个点（约 3 cm 2 ），使压强更大，使患者胸壁受伤。
由此可见，以 30～50 kg 的力量，以每 0.6 s 一次的频率，长时间连续向 3～20 cm 2 范围的胸骨或肋软骨冲击，如此很难避免损伤。
注：心脏按压频率为 100～120 次/min，即每 0.05～0.6 s 按压一次，加之按压及放松比为 1∶1，故在 0.05～0.6 s 的按压时间内还有一半是放松时间，因此按压时每次向下按压的时间为 0.25～0.3 s。
4. 胸壁顺应性及胸骨、肋骨抗压力
顺应性即柔韧性，患者胸壁顺应性强时，按压时其胸壁可以通过及时的变形，将按压的力分散化解，从而避免按压损伤发生。
但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁顺应性较差，肋软骨的脆性增大，柔韧性减小，加之部分患者全身骨骼脱钙疏松，使胸骨和肋骨抗压能力下降，压力来临时不能通过及时的、适当的变形来化解按压力而受伤。
有时即使操作者的手掌未脱离患者胸骨，过大的压强仍可能导致胸骨及肋骨直接损伤。相信有经验的急救医生对此有深刻的体会，患者岁数越大，按压损伤越容易发生。
5. 心脏按压时间
按压导致的伤害作用是累积的。 按压时间越长，造成胸壁组织伤害的可能性越大，复苏者手掌偏离患者胸骨的可能性越大，越容易造成伤害。
而长期以来，我们的医务人员在患者家属的强烈要求下，进行长时间无效复苏的情况并不少见。
患者明明已经毫无生还希望（如终末期疾病患者发生的心脏停搏等），但家属仍然要求医务人员实施长时间的复苏，这也是导致按压损伤的重要原因。
归根结底，造成心脏按压损伤的主要原因是操作者复苏时手法不当、无法始终达到指南规定的不偏离胸骨的操作要求，加之患者个体因素以及按压时间过长所致。
上述四项因素可能单独作用，也可能相互叠加，进而导致按压伤害的发生。
2应对技巧要点 4 步走1. 采用正确的按压手法
加强定期心脏按压操作训练及考核，避免粗暴按压、揉面式按压、冲击式按压及非垂直 90°的心脏按压；按压者必须调整和控制自己的情绪，情绪的冲动及不稳定将导致异常按压；按压用力时要根据患者的情况。
2. 减小患者胸壁受力部位压强
减少压强的主要措施有将按压时的掌根接触患者胸壁改为全掌接触、使用按压器械复苏、将单向按压改为双向按压等。
（1）将按压胸壁时的掌根接触改为全掌接触
操作者按压时无需抬起掌根，而采用全手掌按压，这样可使按压操作手法变得简单而自然，又能使掌胸接触面积扩大 1～2 倍，同时使压强减少 1～2 倍。
既然按压者无法始终达到到指南规定的掌根按压的技术要求，就应改变这个规定。让患者的胸骨及两边的肋骨共同承受压力，以减少损伤。
操作时务必全掌均匀用力，如果不小心使按压力量集中在手掌的某一点上，就容易造成局部压强过高而发生损伤。 （注意：此法仅供大家参考及科研之用）
（2）使用按压器械复苏
临床常用的按压器械有心肺复苏机以及心脏泵等，这些器械的特征就是按压接触点的直径在 12～15 cm 之间，按压的受力面积约等于 113～177 cm 2 ，是掌根按压面积的 4～6 倍。增大的按压接触面积分散了按压作用力，就会减少损伤，故器械按压非常安全 [5-6] 。
此外还可以制造和使用心脏按压板，以扩大按压接触面积。其结构由一个可以向四周旋转的手柄与一个直径 12～15 cm 的圆板结合而成。按压时急救者手握按压手柄按压（图 3），增大了按压面积。
图 3 心脏按压板
（3）将单向按压改为双向按压
首先使患者成侧卧体位，复苏者位于患者头顶部，一手置于患者胸前常规按压部位，另一手置于患者背部的相对位置，然后双臂合拢，两手掌心相对用力施压，然后放松，如此反复进行。
这样可使患者胸壁由单向受力改为双向受力。由于把按压的力量平均分给了患者的胸部和背部，按压时可使患者的局部压强减少 4～6 倍。
此外该法的另一个好处是，由于侧卧位时地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后径在没有接受按压时增大，超过了仰卧位时的厚度，而按压时患者胸壁的前后径受压后明显减小。
这样在按压及放松的共同作用下，使患者胸壁的活动幅度要比仰卧位的心脏按压大大提高，使患者胸腔在放松期间的负压增大，腔静脉产生更大的吮吸力量，增加回心血量，进而增加心输出量，使复苏成功的可能性增加。
作者曾用该法成功抢救了一名因溺水超时心搏骤停的 9 岁女孩，患者完全康复，没有留下任何后遗症 [7] 。尽管该法较常规按压方法费力，但仍然值得试用。 （注意：此法仅供大家参考及科研之用）
3. 循序渐进增加按压深度
从理论上说按压深度越大，心输出量越多，故 2015 年指南更新将心脏按压的深度提高到「5～6 cm」。但是指南并没有考虑到，一味增大按压深度则容易造成患者胸壁损伤。
而临床医生在复苏时必须考虑到这一点，因为一旦损伤发生及诉讼出现，患方不会起诉指南，只会起诉医院及医生。
因此我们绝不能机械地照搬指南，不能在复苏时上来按压就使患者胸壁下陷 5～6 cm。其实，作者认为所谓的「5 ～6 cm」是只是个理论值，并没有什么实际意义。
在按压时如果没有仪器监测，我们谁能知道自己的按压深度是 5 cm 还是 4 cm 还是 8 cm？
因此我们在开始按压时应该先将按压深度控制在约 1～2 cm 左右，让患者的胸壁逐步适应这种按压状态，然后循序渐进地增加按压深度，同时边按压边找感觉，直到患者可以忍受的最大极限深度。特别是对老年人、女性及消瘦的患者实施心肺复苏时尤其如此。
4. 制定科学的按压时间期限
制定科学的按压时间期限，避免长时间无用按压。 在家属的强烈要求下，对毫无生还希望的患者长时间实施无用的心肺复苏的情况十分常见。
无休止的按压不但有悖科学，而且十分危险。既浪费了珍贵的急救资源，无端消耗了医务人员的体力，还容易造成复苏损伤。
2010 年指南的成人院外心搏骤停患者心肺复苏的终止基础生命支持的条件是 [8] ：急救医务人员或救助者没有目击到患者何时发生心搏骤停；在完成了三轮心肺复苏和自动体外除颤器分析后，患者没有恢复自主循环；未给予 AED 电击。
我国也应开展终止复苏指证的研究，制定出科学的放弃复苏的参考时间，供急救人员参照执行。
在我们的指南尚未出台前，对已经完全没有生还可能的患者，如果急救者因种种原因一时无法终止心脏按压，此时应适当降低按压力度，以避免产生按压伤害。这样做是对患者的保护，也是对心肺复苏医生自己的保护。
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心肺复苏的这 6 条传言，你都能辨清楚吗？
作为最紧急的医疗状况——心脏骤停（SCA）的重要救治手段，心肺复苏（CPR）的质量影响着患者的存活和康复。
然而，民间和业内都流传着一些心肺复苏的「传言」。今天，丁香园（微信号：dingxiangwang）就来理一理，这些传言都有哪些错误。
传言 1：人工呼吸吹进去的都是二氧化碳
真相：即使是施救者呼出的气体，仍然能提供患者足够的氧合
空气中含有的氧气含量约为 21%，人呼出的气体中虽然二氧化碳占比提高，但氧气含量仍有 17%，人只消耗空气中的少量氧气。
正确的做法：开放气道后，用手捏住患者的鼻子，用嘴包住患者的嘴巴，正常呼气，直到看到胸廓起伏即可停下。如果执行标准心肺复苏，再进行 1 次人工呼吸，然后开始胸外按压。
传言 2： 胸外按压会把肋骨按断，不能太用力
真相：减轻力度，按压效果会更加不理想
错误的按压姿势、长时间胸外按压有可能导致肋骨骨折——骨折是一种常见并发症。
对于心脏骤停患者而言，无按压无血流，不按压意味着死亡。
即使是标准深度、频率的胸外按压也达不到心脏正常搏动时的排血量的一半，如果减轻力度，按压效果则更加不理想。
正确的做法：垂直按压，对于成人，深度至少 5 厘米，不超过 6 厘米，频率为每分钟 100～120 次。
每次按压后，允许胸廓充分回弹，但掌根不要离开胸壁或移位。
儿童的按压深度为大约 5 厘米，婴儿为大约 4 厘米，或为胸部厚度的三分之一。
传言 3：溺水患者要倒背控水
真相：在任何情况下，都不应当控水
没有任何证据显示倒背控水有助于救治溺水患者，多份国际复苏指南都不推荐使用控水、海姆立克等方法处理溺水患者。使用控水等方法从患者口中流出来的水通常为胃内的水。
对于已经停止呼吸的溺水患者，应当立即开始心肺复苏，才可能拯救患者的生命。
正确的做法：如果患者停止呼吸，拨打急救电话，开始心肺复苏，如果需要，进行人工呼吸时可以小心清理患者口中的异物。
如果患者仍有呼吸，也应立即拨打急救电话，将患者放置在侧卧位或复原卧位（Recovery Position）。
传言 4：在患者两乳头中点连线的位置按压
真相：应在胸骨下半段，剑突以上两横指
尽管 2005 年的美国心脏协会（AHA）CPR&ECC 指南中推荐胸骨下半段和乳头中点连线作为按压部位，由于引发争议，其自 2010 年起已将其正式改为胸骨下半段。
英国复苏委员会（RCUK）认为乳头并不是一个合适的参照依据，尤其在女性患者等人群身上并不适用。
当前，多个国际急救复苏学术组织都使用「胸骨下半段」作为首选的按压定位依据。对于专业施救者而言，剑突以上两横指的定位方法是可以使用的。
正确的做法：将一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半段上；另一只手掌根置于第一只手上，扣住第一只手；伸直双臂，垂直下压。深度至少 5 cm，不超过 6 cm，频率为每分钟 100～120 次。
传言 5：将患者放置于俯卧位，在患者背上按压也可以
真相：不应采用
由于缺乏支持改变按压方式的证据，美国心脏协会、欧洲复苏委员会在内的多个国际急救复苏学术组织当前的最新复苏指南都不推荐除标准胸外按压以外的其它体外按压方式。
在患者背部按压并没有被国际主流学术界认可，在更多证据证明有效之前，不应采用。
传言 6： 胸前区叩击也是有效的
真相：已不再常规推荐使用
从 2010 年开始，美国心脏协会（AHA）不再常规推荐使用胸前区叩击（Precordial Thump/Fist Pacing）。
胸前区叩击产生的能量或许远远小于足以终止室颤等恶性心律失常所需的能量。大多数心脏骤停发生时都不应当使用胸前区叩击。除了在极少数情况下，例如目击室颤且除颤器短时间内不可用，胸前区叩击可能有效。
室颤发生时，持续胸外按压可以维持心脏泵血。在除颤器抵达前，持续胸外按压才是硬道理。
正确的做法：在除颤器抵达之前，持续心肺复苏（或单纯胸外按压）。
在院外环境下，如果现场只有您一名施救者，使用免提拨打急救电话，并前去取得附近的AED（不过，ERC 并不推荐离开患者取得AED），再开始施救；当现场有多名施救者，让他们拨打急救电话并取得附近的AED（如果有），您则立即开始心肺复苏。
如果是院内心脏骤停，使用附近的报警装置或拨打院内急救电话呼救后，立即开始胸外按压。如果附近的除颤器可用，可取得除颤器后再开始施救。
除颤器抵达后，如建议电击，立即除颤，并继续心肺复苏，直到下次心律分析。
记住，高质量心肺复苏的要点包括：
识别心脏骤停后尽早开始复苏；
足够深度、频率的胸外按压（每分钟 100～120 次，对成人每次按压深度至少 5 cm，但不超过 6 cm）；
按压后，允许胸廓充分回弹；
每次按压中断不要超过 10 秒；
给予有效的人工呼吸，使胸廓隆起；
避免过度通气。
高质量心肺复苏和尽早除颤是心脏骤停患者得以存活的重要条件。作为专业医务人员，更有义务提高自己的姿势水平，抵御谣言的侵袭。