熟记 6 句口诀 搞定糖皮质激素 4 大用法
HAOYISHENG导语
糖皮质激素在许多临床疾病的治疗中都发挥很大的作用，但在不同的疾病，其药物选择、具体用量、施用时机也都有很大差异。之前我们讨论过长效、中效、短效的糖皮质激素都有哪些，各有何特点（详见： 文末）。这次，就来看看糖皮质激素的 4 大用法吧！
常用于哪些疾病？
糖皮质激素可用于肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生症（CHA）、肾上腺皮质危象等疾病的替代治疗。
首选激素是哪些？
对于替代治疗首选是短效糖皮质激素（可的松、氢化可的松），可的松 25 mg 等效氢化可的松 20 mg。
这是因为短效糖皮质激素对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。
使用中需尽量模拟正常生理分泌周期采用不对称服药方式。
如，氢化可的松采用 0.3~0.5 mg/kg/d 时，早上 8 点前使用总剂量的 2/3，下午服用 1/3。
特殊情况如何处理？
对于有应激的情况，比如轻度应激可以采用剂量加倍的方式，至疾病治愈。
对于重度急性应激，比如大型手术、严重外伤、重度感染等等情况，建议采用静脉给药氢化可的松，一般剂量为 200~300 mg/d。
值得一提的是，该剂量也适用于脓毒症、脓毒症休克患者的救治。
选药时需要尽量选择磷酸或者琥珀酸的氢化可的松制剂。治疗中应逐步减至维持剂量。
对于双侧肾上腺切除的患者，维持的药物一般多采用氢化可的松 20~30 mg 口服，建议手术当天和第二天采用大剂量，之后减半。
也可补充氟氢可的松，一般剂量为 0.05~0.2 mg，也有推荐直接采用 0.1 mg 的剂量。
对于这类患者，儿童和成人患者的药物选择差异较大。
儿童患者的给药剂量小，同样用于成人给药剂量增加较多，不良反应更显著。
因此儿童患者多采用氢化可的松、可的松，而成人多采用相对泼尼松、地塞米松等。
成人患者的地塞米松起始剂量为 0.5~0.75 mg/d。
可的松需要经肝脏代谢转化为氢化可的松，才会发挥生理作用，故肝功能不良的患者应直接选用氢化可的松。
用药期间别忘监测
特别需要指出的是，不论何种替代方式，对于皮质醇水平、患者电解质水平、临床表现的监测都是非常重要的。
对于氢化可的松、盐皮质激素、泼尼松的剂量调节可以参考尿皮质醇水平来进行，对于地塞米松而言则不够准确。
看完这些用法，你都记住了吗？看看口诀来加深下印象吧：
尽管有一些文献上面有报道，可以选择多种糖皮质激素用于冲击治疗，但是唯一明确推荐用于冲击治疗的糖皮质激素：甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）。
冲击治疗唯一指定用药
这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物，约是泼尼松的 23 倍，起效时间很快。
因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。
且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱，水溶性强易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。
冲击治疗多用于哪些疾病？
重症的免疫性疾病如间质性肺炎肾炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、急进性肾炎等，以及器官排异反应、重症的药疹等等。
甲强龙，如何用？
常用的甲泼尼龙冲击疗法给药方式是 7.5-30.0 mg/kg/d。
简化计算常直接采用 500-1000 mg/d，一般连用 3~5 d 之后改用泼尼松或相当于泼尼松 0.5~1 mg/kg/d 的剂量口服。
或者改用静脉给予地塞米松 10-20 mg/d（不常用），在 2-4 周逐渐减量或维持。
对于 Graves 眼病，有建议冲击时采用隔日给药的方式连用三次，从而避免累及导致的肝损。
对于其他必要的情况下，可考虑冲击后间隔 1-2 周后视病情重复冲击治疗。
受体结合率最高，
500~1000 效果好。
长期疗法
抗炎抗免疫对于抗炎、抗免疫等常见的需要维持治疗情况下，最常用的药物还是中效糖皮质激素，如泼尼松龙。
长期应用，还看中效
中效糖皮质激素，其升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对 HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。
所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点。
中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。
泼尼松，如何用？
对于泼尼松的剂量选择，往往需要进一步结合病情的严重程度，和患者自身特点以及治疗目的。
常用小剂量为 <0.5 mg/kg/d，中等剂量为 0.5~1.0 mg/kg/d，大剂量 >1.0 mg/kg/d，长期维持则是 2.5~15 mg/d。
微小病变性肾病：初发可选泼尼松 1 mg/kg/d 顿服（最大剂量 60 mg/d）维持 6-8 周后缓慢减量。
难治性的则考虑选择免疫抑制剂（他克莫司或环孢素 A）联合小剂量的泼尼松 0.4-0.5 mg/kg/d。
特发性膜性肾病：既有文献支持先冲击后维持的方式，也有推荐如前面那样免疫抑制剂联合小剂量泼尼松的方式。
狼疮肾炎：可采用 10 mg/d 泼尼松的维持剂量，联合吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤/他克莫司+环孢素 A 等方式。
都记住了吗？看看口诀再巩固一下吧：
糖皮质激素的使用可以导致免疫功能的降低，因此对于大部分感染性疾病，是不使用糖皮质激素的。
但是对于一些如重症病毒感染、脑膜炎、感染性休克等等情况下，使用糖皮质激素辅助有助于控制病情的进展，但需要严格掌握适应证。
结 核
结核性胸膜炎，泼尼松 20-30 mg/d；结核性脑膜炎，泼尼松 30-40 mg/d。
可用甲泼尼龙冲击后改用口服泼尼松维持。（具体用法参考冲击疗法）
可应用甲泼尼龙 0.5-1.0 mg/kg/d 或氢化可的松 200 mg/d。
可考虑甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d 或氢化
可的松 3-5 mg/kg/d 或地塞米松 0.2-0.5 mg/kg/d，病情危重可考虑进一步增加剂量，但甲泼尼龙一般日最大剂量不超过 1 g。
地塞米松 0.15 mg/kg IV q6 h 治疗 2-4 d，首剂应在首次使用抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使用。
综上所述，就是：
严格掌握适应证。
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长效、中效、短效糖皮质激素，一句口诀搞定
糖皮质激素（GC）的作用广泛而复杂，且随剂量不同而变化。
糖皮质激素的分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短来划分：短效约为 8~12 h，中效约为 18~36 h，长效为 36~54 h。
而各类的代表药物，笔者为大家总结了一句口诀来帮助记忆：
可的、泼尼、长米松，中效冲击甲强龙
短效糖皮质激素：大部分与「可的」有关，如可的松、氢化可的松。
中效糖皮质激素：多带「泼尼」二字，如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松等。
而常用的中效糖皮质激素中，甲强龙是唯一可应用于冲击疗法的药物，对此后文还会介绍。
长效糖皮质激素：所谓「长米松」，其实就是长效药物多含「米松」的名称，如地塞米松、倍他米松。
但三者的区别不仅仅只限于作用时间，主要还在以下几方面存在差异：
1. 生物效能不同
升糖作用：糖皮质激素能促进糖原异生；减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。
抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大的非特异性抗炎作用，对各种炎症均有效。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。故用于感染性炎症控制时，须同时应用足量有效的抗感染药物，以防炎症扩散和病情恶化。
在升糖和抗炎作用方面，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。
2. 对水电解质代谢作用
糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。
从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。
3. 对 HPA 轴的负反馈作用
对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。
4. 免疫抑制方面
长效与中效糖皮质激素均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗时，中效激素因其半衰期较短而更为常用。
5. 穿透血脑屏障的能力
从强到弱：依次是甲强龙 (中效)、地塞米松（长效）、氢化可的松（短效）。
6. 其他
长效激素副作用较多，而中效激素最少。
短效糖皮质激素
代表药物：可的松、氢化可的松
临床应用特点
短效糖皮质激素的优点在于其对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。故在临床上一般用作替代治疗，如在慢性肾上腺皮质功能减退或肾上次全切除术后进行替代治疗。
而缺点在于其抗炎作用较弱，药物的作用时间也较短。且由于盐皮质激素活性较强，不宜应用于长期治疗，以免患者出现水肿（水钠潴留）、高血钾等不良反应，多用于短期激素替代治疗。
需要注意的是，可的松需要经肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。
用药剂量
氢化可的松 20～30 mg/d，每天两次，在早晨的时候给药剂量应最大，可达全日量的 2/3，下午再给 1/3。
这是由于人皮质醇分泌是以早上 6 点到 9 点这段时间分泌最高，随后逐渐下降，到午夜最低。
这两者几乎是一样的，起作用的都是氢化可的松。不同的是由于氢化可的松的水溶性差，100 mg 氢化可的松需要用 500 ml生理盐水或糖水稀释。
而琥珀酸氢化可的松粉针因为在结构中引入了琥珀酸盐，增加了氢化可的松的水溶性，可以直接用生理盐水或糖水稀释；不含酒精，安全性更好；由于没有规定稀释浓度，还可以大剂量使用。
中效糖皮质激素
代表药物：泼尼松、泼尼松龙、强的松（醋酸泼尼松龙）、甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）
药物特点
中效糖皮质激素，其升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对 HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。
所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点，中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。
临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗：
如系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。
而甲强龙，更是中效激素中的「战斗机」，是唯一可用于冲击疗法的药物。
这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物（约是泼尼松的 23 倍）起效时间很快，可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。
且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱，水溶性强易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。
长效糖皮质激素
代表药物：地塞米松、倍他米松。
临床应用特点
长效糖皮质激素的优点在于其抗炎更强（氢化可的松的 25 倍），对水盐代谢影响更弱（几乎是无），作用时间更长（氢化可的松的 3~6 倍）。
缺点在于其对 HPA 轴的抑制作用较强，故不适宜长期用药，容易影响本身的肾上腺皮质功能。
多用于库欣综合征的诊断——地塞米松抑制试验，以及短期治疗或应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。
需要注意的是，较大剂量下，易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状，而且会使并发感染的风险增加。
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