肺部啰音，你听出意义了吗？
临床辅助检查越来越多，医生拿听诊器的概率越来越低，这始终不是好事。作为一名呼吸科医生，手中最用力的武器自然是听诊器，所以，我们应充分利用好它。
呼吸科医生天天都会听诊十几名甚至数十名患者的肺部，“啰音”自然是时时刻刻都会遇到的。啰音是呼吸音以外的附加音，正常时并不会存在，按性质不同可分为：湿啰音、干啰音。几乎所有医生都能区分湿啰音和干啰音，但其具体临床意义，有很多值得深究之处。
一
湿啰音与呼吸疾病
《诊断学》对湿啰音的定义：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，所以也称为水泡音。按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种，而按照呼吸道官腔大小和腔内渗出物的多少可分为粗、中、细湿罗音和捻发音。以下介绍湿啰音常见的疾病及其特点。
肺炎：必须注意的是：不是所有肺炎患者都会有啰音！同一个肺炎患者，不是整个病程都会有啰音！这是以前我的上级医师对我的教导，虽不高深莫测，但对于当初的我来讲，这就是金玉良言。如果肺炎患者分泌物少，且多潴留在肺泡腔内，那么吸气时可无啰音，但如果患者有咳嗽，那么分泌物可能排到小支气管内，此时听诊会有吸气相啰音。典型的肺炎链球菌肺炎在充血期听不到啰音，只有进入消散期才会听到湿罗音。
阻塞性肺炎：由于局部引流支气管不通，无气流通过，所以局部听不到湿罗音。不要一见到有“肺炎”两字就以为肯定会听到湿罗音。
支气管扩张：常在固定部位听到湿啰音，声音比较表浅，近在耳旁，比较粗糙（粗湿罗音），且吸气相、呼气相均可听到。虽然经过有效抗生素治疗，但长期不消散（因为支气管扩张持续存在）。所以我们并不能以湿罗音是否消失来判断疗效。不要以为病情改善了，湿罗音就会伴随减少！湿罗音并不代表“病情轻重”,它只是一个生理过程，我们要结合生理病理去了解。
肺内空洞性病变：比如慢性纤维空洞性肺结核、肺脓肿形成脓腔等，可在局部听到湿罗音。初学者可以在参考胸片后，找到空洞具体位置，再反复认真“倾听”,多能获益。
急性支气管炎或慢支急性发作：湿罗音多在双肺底，咳嗽后可减少或消失，有时候能听到干啰音。慢阻肺急性加重患者也类似，除非患者本身合并支气管扩张等情况，可能会有其他特点。
急性左心衰：病人的湿罗音主要出现在吸气末（严重时不满双肺），主要特点是湿罗音随体位而变化，侧卧位时靠近床一侧湿罗音会增多。但急性左心衰患者也可能出现干啰音，此时要警惕与哮喘急性发作相鉴别。有时候不好依据听诊器来判断，而需要综合患者病史、临床表现及必要的辅助检查来解决问题。
间质性肺病：由于病变发生在肺泡和间质，所以在吸气末肺扩张时产生的一种特殊的类似湿罗音的声音，是由于小支气管壁纤维增生导致弹性减弱或者因为小支气管壁受分泌物黏着而陷闭，再次吸气时气道突然开放，重新充气产生的爆裂音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音（有多少人听过撕开尼龙扣带的声音？恐怕什么是尼龙扣带都没见过，呵呵），此叫Velcro啰音，如果是考试的话，见到这个选择就可以对应间质性肺病，但如果是临床，则需要多听多积累经验，即便如此，也不会根据这个声音来诊断间质性肺病，而需要借助影像学检查及肺功能检查等。但我们可以在患者诊断明确后，有事没事多听听，没错，这个声音就是所谓的Velcro啰音。
二
干啰音与呼吸疾病
《诊断学》对干啰音的定义：由于气管、支气管或细支气管狭窄部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时候不用听诊器也能听到，称为喘鸣。干啰音又叫哮鸣，根据音调高低可分为高调干啰音（哨笛音）、低调干啰音（鼾音）两种。
支气管哮喘：这是所有医生都知道的会产生干啰音的疾病。也是临床最为常见的导致干啰音的疾病。常发生于双侧肺部的干啰音，已呼气相为主。为什么说常是双侧？因为支气管哮喘是整个肺部的疾病，而不是局部病变，如果干啰音是局限性的（比如左下肺有，余肺野无），那么基本不考虑哮喘发作，而要注意有肺部肿瘤或结核等可能。
慢性阻塞性肺疾病：可出现双侧肺干啰音，多为吸气相，常伴随湿罗音。
此外，支气管内膜结核或肿瘤等病也会有干啰音，急性左心衰（既往称心源性哮喘）也会有干啰音，所以临床上遇到一个呼吸困难、双肺干啰音的患者时，准确鉴别是支气管哮喘急性发作还是急性左心衰非常重要，单靠听诊是不够的。
总的来说，听诊器对于呼吸科医生（应该说任何医生）来说至关重要，不能因为众多辅助检查的出现而忽视了这项最基本的技能，笔者在这方面做的也远远不够，需要继续努力学习。
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周末我值班，病房安好，正准备入睡，这时急促的电话声音打断片刻的宁静，电话声中传来同事小顾的声音。
「是 X 医生吗？我家有个亲戚，病情很重，她今天赶过来，请您帮忙看一下。」
我一边起床一边告诉她们到病房来找我。
看到她的姨妈时，姨妈气急地走几步就要休息一下，我边招呼护士给患者吸上氧气，边询问病史。
由于患者说话都很吃力，所以是由小顾来告诉我：
「我姨妈在老家的医院里诊断哮喘有四年了，刚开始给予平喘及激素治疗后症状能有所控制，但治疗过后一段又会气急住院，程度是越来越严重，现在连路都不好走了。」
细究病因，「老」哮喘原是「假」哮喘我问：「她年轻时有过哮喘吗？以前有没有过敏性鼻炎呢？」
小顾说：「以前从来没有过哮喘，也没有鼻炎。」
我问：「有没有做过肺功能检查呢？是怎么诊断她就是哮喘的呢？」
小顾说：「好像一开始是有做过，报告是阻塞性通气功能障碍，就这样诊断哮喘的，但后来好像没有做了。」
我问：「那胸部 CT 检查过吗？正常吗？」
小顾说：「检查过了好多次，都说正常，CT 片我也带过来了。」
接着我面向患者开始体检，还没有用听诊器，就听到患者呼呼的声音，两肺均是弥漫的哮鸣音，不论吸气相还是呼气相都有。
突然间我发现患者有异常，吸气很费力，而且似乎有吸气相三凹征。
不对，患者一定不是哮喘那么简单，我心中突然一紧。我拿起片子看，两肺野均干净没有什么异常，再看气管和支气管似乎也未见到异常，但是似乎遗漏掉了什么。
我转过头对小顾说：「我想再给你姨妈做一下肺功能和胸部 CT 的检查。好吗？」
小顾说：「好的，不过你是不是在怀疑什么？」
我说：「是的，因为这张 CT 有一个地方没有扫到，就是颈部气管，而患者的问题恰恰出在这里。另外患者的肺功能单子我没看到，而肺功能结果里的阻塞性通气功能障碍并不都是哮喘。」
过了两个小时这两个结果都出来了，我看完后悄悄地走出来和小顾说：「原因我找到的，但你姨妈不是哮喘，她这么多年都被误诊了。」
小顾大惊失色：「什么！那问题在哪里呢？」
听诊啰音误病情，辅助检查示真身
我拿起刚刚做好的 CT 片说：
「看这 CT，声门下 2 cm 左右的气管明显狭窄，长度约有 3～4 cm，环绕着气管生长，局部增厚突出。
再看一下肺功能图形，患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候，曲线均是平坦的而且数值很低，我们称之为平台样改变，也就是上气道固定性狭窄的特征图像。」
小顾一听，眼泪快要落下，她尽量忍住：「那这个病到底是什么？能治吗？」
我很无奈地说：
「这个病例真是一个明显被误诊的病例，教训惨痛。从以往的经验和文献来看，很可能是气道的腺样囊性癌的可能性最大。
这种肿瘤介于良恶性之间，它的生长方式以沿气管环形生长为特点，因此早期不容易被发现，表现为活动后呼吸困难。
但其实早期肺功能可以发现与常见的哮喘肺功能不一样。后期随着肿瘤的生长出现了吸气性呼吸困难，从临床表现上与哮喘的呼气困难完全不同。
有的医生会根据肺部听诊有干啰音仍旧判断为哮喘，其实我们说哮喘是呼气相干啰音为特点，而气管肿瘤则是吸气相干啰音。」
小顾叹道：
「原来如此，我姨以前没有哮喘，所以当我听说她得哮喘也很奇怪，不过哮喘总的预后良好，所以我也没在意。
唉！我这个姨真命苦啊，以前生过乳腺癌，而且两边都得过，两侧乳腺癌的病理类型还不一样，而且还不是常见的病理类型。」
我顿了顿接着说：「这说明你姨妈是有某种基因缺陷的存在，有这样的病史的往往有其他脏器也会生肿瘤，而且病理类型特殊。」
小顾说：「我以前一直以为人得两种肿瘤就差不多了，没想到能得这么多肿瘤。」
我说：「那你就少见多怪了，我的姑奶奶生过三种肿瘤，不过现在活了 86 岁还健在。我见过最多的人一生中得过四种肿瘤。」
小顾说：「唉，以前觉得误诊离我们很远，现在自己的亲人被误诊了很是心痛。」
我说：
「是的，其实我觉得是因为我们不善于思考，对于一些解释不了的情况没有专研的精神。
这个病人前两年的 CT 其实就已经有端倪了。对于所谓难治性哮喘，我们一定要高度警惕鉴别的问题，其首要的就是气道的病变。
按我们的经验会特别注意气道的影像学变化并必要时行气管三维重建，另一方面对于肺功能的图形要会解读。
作为一个呼吸专科医生如果不会自己研判肺功能和 CT，那么就无法很好地为病人服务。」
后记
现在很多医生都是看结果不看详细报告，对呼吸生理知识也缺乏了解，只满足肤浅的认识。
其实基本功还是不能丢啊，临床诊断最有用。
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