阿奇霉素治疗支原体肺炎，为何服3天，停4天？
近日有脉友留言，阿奇霉素治疗支原体肺炎，为何服3天，停4天？原因为何？是否有文献支持？小编搜集相关资料，进行了总结。不足之处，请医友补充指正。
阿奇霉素治疗支原体肺炎
用于治疗支原体肺炎：CAP指南中，阿奇霉素是次选抗感染药物。
2015年《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》指出，阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，已成为治疗首选。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，轻症3 d为1个疗程，重症可连用5~7d，4d后可重复第2个疗程。
阿奇霉素是15元环大环内酯类，即氮内脂类的第一个品种。
阿奇霉素独特的药代动力学特征
阿奇霉素进入组织较慢，48 小时后血浆内浓度可达最高峰，在组织中分布迅速，释放缓慢。阿奇霉素有较低的血浆浓度（0.5 g剂量之后，为0.4 ug/ml），而在痰液，肺组织、扁桃体、鼻窦、胃、子宫、卵巢和前列腺等组织中达到及其高的浓度。在这些组织中的阿奇霉素浓度比血浆中的浓度高10~150倍。在肺部、生殖器和淋巴组织中的浓度最高，在中性粒细胞等细胞内的浓度为细胞外的79倍，而在脂肪、肌肉和骨组织中浓度偏低。
本品在组织中释放缓慢，平均消除半衰期为2~4天，可使阿奇霉素在组织中保持较高的有效浓度，即使血浆浓度低于MIC时也可在组织中维持有效浓度。因而阿奇霉素可使用一个相对较短的疗程。
阿奇霉素的血浆半衰期、组织浓度半衰期均较长，其血清蛋白结合率随血药浓度的增加而减低。阿奇霉素的吞噬细胞传递机制，即给药后阿奇霉素迅速集中到多形核白细胞中(PMN) 及巨噬细胞中，随着吞噬细胞的迁移将其转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度，并保持一个很长的时间，然后作为一个对病原菌存在的应答，再将其释放出来，浓度超过很多病原菌的最小抑菌浓度(MIC)。它的组织半衰期较长，超过60小时，由于其消除较慢，所以口服阿奇霉素3~5天其血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度较高。
阿奇霉素的抗生素后效应
抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至MIC 以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。其产生的机制，一般认为是抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤或抗生素后促白细胞效应。
阿奇霉素属于典型的具有抗生素后效应的药物，其在低于或高于MIC 时, 均可促进吞噬细胞对细菌的吞噬作用，作用机制可能是其导致细菌非致死性损伤或持续性与靶位结合，显著延长了细菌的恢复再生长的时间，此外与细菌接触后，使得菌体变形，易被吞噬细胞识别，促进杀菌物质的释放，产生于促白细胞效应，增大细胞损伤程度，延长修复时间。
对于小儿患者，阿奇霉素每日10 mg/kg连服 3 天停 4 天再服，是以药代动力学、药效学为依据的，即根据用阿奇霉素第 4 天时的组织浓度与致病菌MIC90之间的关系确定的。肺炎支原体的MIC90在阿奇霉素为0.02~0.40 ug/L，即组织里有0.40 ug/L，以上含量时对肺炎支原体就有抑菌、杀菌的作用。阿奇霉素有其独特的药物动力学，它是多房室模型，与一般大环内酯类不同(药在细胞内浓度高于组织间隙和血清)，由于它有两个氮基团(属弱碱基团)，细胞内的溶酶体(属弱酸性)很容易结合外周血吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合。
有实验证实，服用阿奇霉素3~5天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，10天后血清内仍有0.3~0.6 ug/L，根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的MIC90数值，阿奇霉素代谢到第4天后其浓度低于该菌的MIC90时，就在第4天前开始再服第二次药(如病情需要)。
对肺炎支原体肺炎来说，服用10 mg/(kg•d)用 3 天，在第10天即停药7天后阿奇霉素血清浓度已在0.3~0.6 ug/L，而肺炎支原体对阿奇霉素的MIC90是0.02~0.40 ug/L。因此在停药 7 天后应服第二次药，如对肺炎链球菌，则停 4 天就须服第 2 次，停 7 天就太长，达不到需要的浓度，效果会差。为确保疗效，一般服三停四。
1. 蔡柏蔷，李龙芸，主编.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011
2. 余小明，阮国平，肖海平．兰索拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎38 例[J]. 实用临床医学，2010，11（8）：47-50.
3. 袁壮等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].中国实用儿童杂志.2002
4. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J].2015
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阿奇霉素需不需要空腹服？你的回答是？
阿奇霉素是大环内酯类中唯一的一个 15 元环抗生素。由于其特殊的化学结构，使得其不但具有良好的抗菌活性（大环内酯类中对肺炎支原体作用最强），而且还具有半衰期长、在体内分布广泛、一日仅需一次给药的药代动力学特性。再加之应用前不需要像青霉素类进行皮试，并且较氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类安全，使得其在临床应用较为广泛，尤其是在儿童感染患者更为常用。
最近，有一患儿妈妈咨询阿奇霉素干混悬剂是餐前服吗，由于担心空腹服用引起胃肠道不适，能否餐后服用？
1. 这个说明书是「可与食物同服」？
曾经记得阿奇霉素空腹服用吸收较好，生物利用度高。为了确保患者用药安全有效。我还是打开药品包装，看一下药品说明书的建议。
结果出乎我的意料：「溶于水中，服用前搅拌均匀，可与食物同服」。
难道我记错了？
2. 有说明书是「饭前 1 小时或饭后 2 小时服用」？
我于是又找另一国产阿奇霉素干混悬剂说明书。
结果是：「将本品倒入杯中，加入适量凉开水，溶解摇匀后口服，在饭前 1 小时或饭后 2 小时服用」。
同样的药品，同样的剂型，服用方法却不同，这里面恐怕有些蹊跷。
为了把这个问题搞明白，我于是便开始查阅一些药学工具书。
3. 药学工具书怎么说？
《中国国家处方集》【用法用量】：口服，餐前 1 小时或餐后 2 小时服用；
《中国国家处方集》儿童版【用法用量】：根据 BNFC（2010-2011）推荐口服，适用于 6 个月以上儿童，餐前 1 小时或餐后 2 小时服用；
《英国国家儿童处方集》（BNFC2014-2015）：只提到 6 个月以上儿童的用药剂量，并未明确何时服用；
《新编药物学》第 17 版：未明确阿奇霉素何时服用；
《中国医师药师临床用药指南》第 2 版【给药说明】：本药口服制剂应在餐前 1 小时或餐后 2 小时服用；
《马丁代尔药物大典》第 37 版【药动学】：阿奇霉素给药后迅速吸收，生物利用度大约 40%。食物能够减少胶囊制剂的吸收，片剂和混悬剂吸收则不受影响；
4. 国外阿奇霉素药品说明书怎么说？
再来看一下美国阿奇霉素药品说明书，美国阿奇霉素的口服剂型只有片剂和干混悬剂。
（1）在【药动学】有关吸收的论述中：
阿奇霉素片和食物同服会使药物的峰浓度增加 23%，但对药时曲线下面积没有影响（即对药物的生物利用度无影响）；
阿奇霉素干混悬剂和食物同服会使药物的峰浓度增加 56%，但药时曲线下面积没有改变（即对药物的生物利用度无影响）。
（2）我们再来阿奇霉素药品说明书【患者用药信息】部分：阿奇霉素片可以和食物同服，也可以不和食物一起用。
5. 总结：不同剂型的阿奇霉素，到底该怎么服用？
目前，中国药品市场阿奇霉素口服常用的剂型品种繁多，有普通片剂、分散片、肠溶片、胶囊、软胶囊、干混悬剂、颗粒剂等。
通过对以上文献分析，我们可以得出：
（1）按照说明书：国产阿奇霉素药品大多要求餐前 1 小时或餐后 2 小时服用，进口的阿奇霉素片和干混悬剂可以和食物同服；
（2）阿奇霉素的生物利用度是否受食物影响，和药物剂型相关
胶囊制剂：食物会减少胶囊制剂的吸收，应在餐前 1 小时或餐后 2 小时服用；
片剂和干混悬剂：可以和食物同服。
用药安全无小事。现在，如果有患儿家属问您阿奇霉素如何服用，您知道如何回答了吗？
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