「急诊胸痛」诊断流程图：看完的都收藏了
胸痛是十分常见的临床症状，急性胸痛占中小医院内科急诊的 5% ~ 20%，三级医院的 20% ~ 30% 。本文将常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断进行梳理，见图 1 。
图 1 急诊胸痛诊断流程图
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根据预后的严重性不同，胸痛可分为高危胸痛和低危胸痛两类。低危胸痛如反流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经官能症等预后较好，一般不危及生命；高危胸痛包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸和食管破裂等，预后不佳，造成死亡的危险性很高。因此，在接诊胸痛患者时，应优先关注可能致命的高危胸痛患者。
胸痛的临床表现多样而复杂，不同病因胸痛的特征亦不同，加之不同病因引起的胸痛临床表现上有很多重叠，因此应着重询问患者胸痛的特征。胸痛的特征主要通过胸痛部位和放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状和体征五个方面来描述。
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基于问诊基础之上，临床医生快速筛查出高危患者，及时作出诊断和处理，对降低患者的近、远期死亡率具有重要意义。
本文作者为哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 CCU 潘崇。
参考资料：
1. 陈惠平,曹克将. 胸痛的诊断与鉴别诊断[J]. 中华全科医学, 2015, 13 (2) :170-171.
2. 《内科学第八版》 .
3. 《胸痛鉴别诊断学》.
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『急诊胸痛』的1个诊断思路 ，3个鉴别要素
在处理急诊胸痛时，应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为急性冠状动脉综合征（ACS）的特有症状，易造成病人的误诊！
掌握急性胸痛的常见病因，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，也可降低医疗费用。
图 胸痛的分类与常见病因
胸痛鉴别的三要素：详问患者病史，体格检查和辅助检查相结合，进行快判断。
1、胸痛性质复查反复多样，不能简单分类；
2、需要对患者系统评估，以合理鉴别各种病因；
3、早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病；
4、警惕不典型的急性胸痛；
5、对于不能确诊的急性胸痛病人应留观6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死；
6、病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键；
7、80% -90%胸痛病例，通过问病史、查体和心电图可提供鉴别诊断所需要的信息。
疼痛的部位、范围、放射区，疼痛的性质、程度，疼痛诱发的因素，疼痛的时限，疼痛缓解或加剧的因素，疼痛的伴随症状，既往病史、类似发作史。
1、胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等；
2、胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎、肺栓塞、气胸等；
3、腹部病变：胆囊炎、胰腺炎等；
4、功能性疼痛：心脏神经官能症、过渡通气等。
1、伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致；
2、伴吞咽困难：食管、纵膈疾病所致的；
3、伴随咳血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌；
4、伴有深吸气或打嗝加重：胸椎病变；
5、伴有高血压和（或）冠心病：心绞痛、心肌梗死；
6、伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等；
7、伴有待定体位缓解：心包炎一坐位及前倾位、食管裂孔疝一立位；
8、伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿等；
9、伴血流动力学异常（低血压及静脉怒张）：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
血常规、大便潜血、心肌酶学、肝肾功能、动脉血气、ECG( 动态、多次 )、 X-ray、腹部B超、心脏超声、CT、冠状动脉造影。
图 冠状动脉造影
在接诊到急诊胸痛时，应首先考虑心血管源性，食管性疾病，同时重视精神障碍所致胸痛，颈椎病，思路清楚的进行诊断。最后用张孝骞名句与大家共勉，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。
勤于实践，反复验证，如临深渊，如履薄冰。
——张孝骞
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