你做的心电图标准吗？来看看这些需要注意的细节
心电图（electrocardiography, ECG或EKG）可能是临床中应用最广泛的一种检查，在大多数医院已经作为入院的常规检查。不管是由医生还是护士来做，心电图操作不恰当导致的误判还是时有发生的。今天我们就来看看心电图的正确做法以及错误产生的影响。
心电图各导联的位置，我们早已熟记于心：
肢体导联：左臂黄，右臂红，左腿绿，右腿黑；
胸前导联：V1位于胸骨右缘第4肋间，V2位于胸骨左缘第4肋间，V3位于V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5位于左腋前线与V4同一水平处，V6位于左腋中线与V4同一水平处；
其它一些不常做导联：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。
其实关于心电图如何标准化的问题，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次发布了心电图标准化操作指南[1-2]。我们今天就结合这些指南和临床实践中的所见来探究一下其中需要注意的细节。
一些需要注意的细节
有一种说法十分流行：肢导联只要远离肩、髋即可，位置对心电图影响不大，将肢导联连接在更加近心处（比如靠近肘、膝关节的位置），可以减小肢体的电阻抗，使得心电图更加清楚。
但是，有研究发现肢导联的远近会改变肢导电压与Q波时长。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell标准中，RavL>1.2 mV被诊断为LVH，会受到肢导联远近的影响。在肢导联位置方面至今仍存在争议，因此建议还是将导联放置在手腕、脚踝。
其实对于胸导联来说，最重要的是心电图可重复性（reproducibility），这也是为什么我们会以各种体表标志来描述胸导联位置。早年有研究称，在男性中只有一半的心电图可以重复（两次导联位置在1cm内），女性则更少。现在一些研究主张将V5放置在V4与V6之间而不是腋前线，认为这样可以增加可重复性，这一方法可以在腋前线不确定的患者中使用。
由于临床繁忙或者数肋不仔细的原因，时常会有操作者误将V1、V2导联放置在第2、3肋间。有研究表明，V1、V2导联每提高一个肋间隙，相应的R波就会降低0.1 mV，有可能导致造成R波递增不良甚至误判为前壁心梗。而且高位的V1、V2可能会造成rSr'波形及T波倒置，可能会被欠缺经验的临床医生误判为右束支传导阻滞（RBBB）。
图1 A、B分别为两例高位V1、V2导致的“假RBBB”[3]
类似的，V3、V4放置过高或者V5、V6放置过低也会导致低电压，出现类似前壁心梗的表现。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由于V3、V4的相对高位，也会造成这一现象。同时，V5、V6放置过低对电压的影响可能会干扰RV5+SV1标准对左室肥大的判断。
长期住院患者的心电图因为不同值班医生的原因可能会导致较大的偏差，因此建议将导联位置在皮肤上标出。
在一些肥胖或女性患者中较大的乳房对胸导联的连接造成了困难。对于这类患者，应将胸导联连接在乳房旁边而不是乳房上，这样一方面可以减小乳房中脂肪组织巨大的电阻抗，另一方面可以让多次测量的位置固定。但现在也有一些研究表明，将电极放置在乳房顶部会增加多次心电图的可重复性。
图2 一个很有趣的研究，显示了V2受位置的影响（需要把手机翻转过来看）[4]
运动时的肌电会影响心电测量。肢体运动不仅包括我们肉眼可见的动作，也包括不可见的纤颤等。为了尽量减少这类影响，我们要求室温高于18℃、患者全身放松。如果患者是婴幼儿或者肌电干扰较大，可以采用Mason-Likar方法：将上肢导联放在锁骨下窝三角肌内侧，下肢导联放置在髂棘与肋缘在腋前线的中点处。
图3 Mason-Likar各肢导位置，RA、LA、RL、LL分别代表右臂、左臂、右腿、左腿[5]
Mason-Likar方法其实早就广泛应用于临床，比如24小时动态心电图。现在大量的试验证明，Mason-Likar法可以获得较为准确的心电图。但和上文肢导联远近的问题一样，这个方法对于肢导联电压的测量会有影响，但如果我们用来观察心电图的动态变化的话，影响很小且不易受干扰。
各种操作指南中确实都会提到其它电线对于心电图机的影响，因此要远离电线，是否有道理呢？其实怕电线的是心电图机的信号线。
英文中有“powerline interference”一词，专门用来形容电线对于信号线的影响。我们生活中也有这种例子，比如电线对于有线电视信号的干扰。这种影响主要是由于电线中变化的电流产生了磁场，在信号线中形成了感应电流；如果信号线中的信号电流比较小的话，那么就会受到很大的干扰。
图4 电线对于心电图的影响举例，上图为干扰后的心电图[6]
正确的心电图做法
以下为中华医学会心血管分会的常规心电图技术规范及操作规程：
（1）室内要求保持温暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌电干扰；
（2）使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5Ω）；
（3）放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具及穿行的电源线；
（4）诊床的宽度不应窄于80 cm，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿过。
（1）对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理；
（2）在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸；
（3）开机前首先要检查心电图机的电源、线路有无漏电及短路现象，检查地线是否接通，检查心电图机面板上各控制钮是否在正常位置；
（4）接通电源，打开心电图机开关；
（5）检查心电图机阻尼、走纸速度、电压等参数是否在正常范围。
（1）如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛；
（2）应该用电膏涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上；
（3）严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极：
肢体导联电极安放位置：
红色电极——右手；
黄色电极——左手；
黑色电极——右足。
胸壁六导联电极板安放位置：
V1：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨右缘处；
V2：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨左缘处；
V3：在安置的V2与V4两个电极板间划一直线，在此线中心点处；
V4：在锁骨中线与第五肋间隙相交处；
V5：与V4电极板同一水平，与腋前线相交处；
V6：与V5电极板同一水平，与腋中线相交处。
（4）必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。
（1）心电图机的性能必须符合标准，单通道记录纸的可记录范围不窄于40 mm；
（2）在记录纸上贴上体检人员信息标签，并标明导联；
（3）按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联；
（4）不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”；
（5）用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3个完整的心动周期（即需记录4～5个QRS综合波）；
（6）遇到下列情况时应及时作出处理：
①如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效，则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差；
②如果发现Ⅲ和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图，若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗死；
③如发现心率>60 次/分而PR>0.22 s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。
参考文献：
[1] Mason J E, Gettes L, Bailey J, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II: electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(10): 1128-1135.
[2] Wagner G S, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(11): 1003-1011.
[3] Baranchuk A, Enriquez A, García-Niebla J, et al. Differential diagnosis of rSr' pattern in leads V1 -V2. Comprehensive review and proposed algorithm[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2015, 20(1): 7-17.
[4] Kania M, Rix H, Fereniec M, et al. The effect of precordial lead displacement on ECG morphology[J]. Med Biol Eng Comput, 2014, 52(2): 109-119.
[5] Drew B J, Harris P, Zègre-Hemsey J K, et al. Insights into the problem of alarm fatigue with physiologic monitor devices: a comprehensive observational study of consecutive intensive care unit patients[J]. Plos One, 2014, 9(10): e110274.
[6] Agrawal S, Gupta A. Fractal and EMD based removal of baseline wander and powerline interference from ECG signals[M]. Comput Biol Med, 2013, 43(11): 1889-1899.
[7] 中华医学会. 临床技术操作规范.心电生理和起搏分册[M]. 人民军医出版社, 2009.
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常规心电图检查标准化操作
为了获得质量合格的心电图及准确的报告结果，除了使用标准仪器（—年检合格的心电图机）外，还要求周围环境符合条件，受检者的配合、正确的操作方法、合理的结果判断及必要的随访验证。
以下为常规心电图检查标准化操作。
01
适应证
I类
1. 胸痛、胸闷、上腹不适等可疑急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞者。
2. 心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。黑蒙、晕厥、头晕可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。
3. 了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物。
4. 了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。
5. 心肌梗死的演变与定位。
6. 心脏手术或其他大型手术的术前、术后检查及术中检测。
7. 心脏起搏器植入术前、后及随访。
8. 各种心血管疾病的临床和随访。
Ⅱ a类
1. 高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病。
2. 心血管以外其他系统危重症患者的临床检测。
3. 对心脏可能产生影响的疾病，如急性传染病，呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。
4. 运动医学及航天医学。
5. 正常人群体检。
6. 心血管疾病的科研与教学。
Ⅱ b类
1. 大面积的皮肤感染、烧伤。
2. 某些全身性皮肤疾病，如全身性重症银屑病、中毒性表皮坏死松解症、恶性大泡性红斑等。
02
基本技术参数标准
1. 安全性：按照国际电工技术委员会(IEC)的要求，与人体直接接触的医用电器设备的电源与信号采集、放大部分之间应有一定的安全隔离措施，根据应用部分的隔离程度，医用电气设备分属三型：B型、BF型及CF型)。心电图机应符合最高安全级别：CF型，其机壳漏电小于0.01mA，可直接用于心脏。
2. 灵敏度：10士0.2mm/mV；最大灵敏度≥20 mm/mV；至少提供5、10、20 mm/mV 3个档位灵敏度开关，转换误差小于±5％。
3. 噪声：小于15μV。
4. 输入阻抗：≥100KΩ。
5. 频率响应：0.05 -- 100 Hz，≥3 dB。
6. 时间常数：≥3.2 s。
7. 共模抑制比：大于80 dB。
8. 走纸速度：至少提供25、50 mm/s两个档位，转换误差范围±5％。
9. 交流漏电：小于10 μA。
10. 滤波器：交流电滤波器(50/60 Hz)和EMG过滤器(25/35 Hz)。
11. 滞后：记录系统的滞后不超过0.5 mm。
12. 耐极化电压：加+300 mV 极化电压，灵敏度变化不大于±5％。
13. 记录笔偏移幅度：≥±20 mm。
14. 外接输出灵敏度：1V/mV ±5％，输出阻抗：≤100Ω，输出短路时不能损坏机器。
15. 外接直流信号输入灵敏度：100 mm/V ±5％，输入阻抗对地：不小于100KΩ。
16. 多导联数字化心电图机应具备
(1) 采样率：≥500 sample/s。
(2) 频率响应：0.05 - 150 Hz，≥3 dB。
(3) 共膜抑制比：≥100 dB。
(4) 热阵打印：Y8点/mm，X16点/mm
(5) A/D转换器：16为以上。
(6) 显示屏分辨率：≥320×240 dot。
(7) 其他：多导同步采集、传送及存储心电图、建立数据库、自动分析诊断、测量、联网及统计学分析等。
03
检测要求
（一）环境要求
1. 室温不得低于18℃，避免因寒冷所致的机电干扰；
2. 使用交流电操作，心电图机必须有可靠的接地线（接地电阻小于0.5Ω）；
3. 检查室远离大型电器设备，心电图机电源线应尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其他电器（不论是否通电）及穿行的电源线；
4. 检查床为木质，宽度不小于80 cm，如果检查床一侧靠墙，床附近的墙内不应有电线穿行。
（二）准备工作
1、操作者准备
（1） 操作者应为经过正规培训上岗、具备心电图相关知识的医务人员，熟知电极准确安放部位；
（2）检查前应认真阅读检查申请单，严格做好查对工作，快速了解患者的一般情况以及临床对检测心电图的要求，描记心电图标准12导联及/或附加导联、特殊体位；
（3）工作开始前检查心电图机各条线缆的连接是否正确，包括导联线、电源线、地线等；心电图机的电源线尽量不要与导线相平行；停止使用心电图机附近带电器械，并拔去各种电插头；
（4）对初次受检者，须事先做好解释工作，消除其紧张心理；
（5）除有精神症状、婴幼儿等不能配合者需用药物镇静外，被检测者应在觉醒状态下，稍事休息后，仰卧接受检测；
（6）疑有急性心肌梗死的患者首次作图应做18导，并在胸壁各导联部位做好标记。
（7）心电图机工作台保持清洁干燥；
（8）导联线保持顺畅，勿缠绕。
2、受试者准备
（1）描记心电图之前，受试者应稍事休息，
（2）过分紧张的患者，应在其平静后再描图，检测时要求患者全身放松、自然呼吸；
（3）皮肤处理：电极安置部位的皮肤应先做清洁，然后涂以心电图检测专用导电膏，以减少皮肤电阻，保证心电图记录质量；如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，应先清洁皮肤或剃毛；
3、设备要求：
（1）使用符合标准的心电图机，（最好为CF型），机器应按规定定时校准，以保证各项技术指标均在正常范围（灵敏度、时间常数、基线稳定性、阻尼等）；记录心电图时设定标准电压为10 mm/mV，走纸速度为25 mm/s；
（2）无自动描记1mv定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前定标方波，方波不能过宽（约0.16s），尽可能与P、QRS、T波不重叠；
（3）不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少波形失真，尽量不使用交流（肌电）滤波；
（4）用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，应待基线稳定后再启动记录纸；
（5）地线接地符合标准；
（6）检查床符合标准 ；
（7）交直流两用心电图机，应按说明及时充电；
（8）使用专用心电导电膏；
04
操作流程
（一） 检查总流程：
1、临床医生根据需要提出书面申请，申请内容包括患者的一般资料、心脏活性药物的使用情况、临床初步诊断、申请理由、检测要求（如附加导联、特殊体位）等；
2、患者办理相应的确认手续（紧急情况除外)；
3、心电图专业人员按临床要求执行心电图检查；
4、检查完毕后，由具有相关资质的心电图医师（技师）出具心电图诊断报告（非临床诊断）。
（二）心电图检查操作流程
1、检查电源、线路、器械有无漏电及短路现象，接通电源及地线，注意电源电压必须与心电图机规定的工作电压相符。
2、在被检查者两手腕关节上方及两侧内踝上部涂好导电膏，放置电极板，将电极线按规定与各电极板相连接，通常规定为红色、黄色、蓝色（或绿色)、黑色导联线分别与右手、左手、左足及右足电极板相连，白色电极线与胸部电极相接。胸部Vl导联电极放置在胸骨右缘第4肋间，V2电极放置在胸骨左缘第4肋间，V4电极放置在左锁骨中线上第5肋间，V3电极在V2、V4电极中间位置，V5、V6电极分别安置在左腋前线、腋中线与V4电极同水平，必要时安置V7、V8、V9电极，其位置分别在左腋后线、左肩胛线、脊椎左缘，与V5，V6电极位置同水平。有时还要设置V3R、V4R、V5R电极，其位置分别在右胸与V3、V4、Y5电极相对应部位。Vl - V6 的电极颜色分别为红、黄、蓝（绿)、橙、黑、紫。某些进口心电图机的导联线插件上注有右上肢、左上肢、左下肢、右下肢字样，按其字样与相应电极板相连接即可，不受导线颜色限制，应予注意，以免接错。
3、调节灵敏度控制器，校对定准电压。
4、调导联选开关，依次描记常规12导联，必要时加作其他导联。
5、全部检查完成后，关闭电源，（部分机型需将各控制器旋钮至最低点），并及时在心图纸上注明姓名、科别、日期、时间（及导联）。
05
注意事项
1、心电图机周围2 米内不应有任何带电的仪器和电线通过，如电扇、电话、电表、电灯，大型的电器如X线机、电疗机、电冰箱、发电机等，应远离10米以外，以免发生干扰。
2、检查室温度及湿度适中，以免过热、过冷或过于潮湿引起患者不适或肌肉震颤，影响心电图描记效果。
3、心电图描记前，患者避免做剧烈活动（心脏负荷试验除外)，应先在检查床上安静平卧数分钟，使全身肌肉松弛，减少因肌肉震颤而引起干扰。吸烟患者应停止吸烟半小时后检查。对初次检查者，应事先解释清楚，消除患者对电的恐惧心理及精神紧张。对加作心电图负荷试验者，根据检查内容及方法，应详细说明有关试验目的及注意事项，以取得患者配合。描记前2 - 4 h 尽量避免服用对心电活动有影响的药物，如必须服用，则要讲明服用何种药物及其剂量。
4、描记时一般取平卧位，不能卧者可取半坐位或坐位，特殊需要可取立位，脚下垫上木架，避免与地面接触。
5、告知患者在描记心电图时，应保持安静，不动不讲话，勿过度呼吸。幼儿、精神病或昏迷患者，工作人员可戴上橡皮套以按扶患者。
6、在描记心电图时，注意基线是否平稳，有无干扰。一般每一导联可描记三组心电波，遇有心律失常或其他特殊情况时，可加长描记时间或增加描记导联。
7、遇有基线不稳或干扰，应注意检查电极板与皮肤接触是否良好，电极的接线是否牢固，导联线及地线的连接是否稳妥，周围有无电磁干扰等。
8、女性乳房下垂者应托起乳房（注意不能直接接触受试者皮肤），如V3、V4、V5导联电极置于乳房下缘的胸壁上。
9、工作完毕后应切断电源、盖好机器防尘罩，清洗、消毒电极。
10、同时使用除颤器时，不具有除颤保护的普通心电图机应将导联线与主机分离。
11、心电图机属度量医疗器械，应按规定定期接受相关部门检测。
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