肺栓塞CT轻松入门：我整理的经典图谱，学不会我拜你为师
诊断肺栓塞（一般指肺动脉血栓形成），目前临床上基本靠肺动脉CT血管成像，简称肺动脉CTA（A：血管成像angiography），更简单的叫做CTPA（P代表肺：pulmonary）。刚开始看肺栓塞增强CT，觉得很神奇，学会以后才发现，就是那么一点小绝招。
今天我把这个小技巧分享给大家。这些都是我管过的病人，后面有一部分是论文里面的经典图谱。
病例一：
女性，老年，胸痛伴气喘20余天。1周前出现双下肢浮肿。查体：双下肢足背浮肿。D-二聚体：5.10 ug/mL。心脏彩超：肺动脉收缩压RVSP：39mmHg。B超：双下肢深静脉血栓形成。
左肺动脉血栓。
左侧血栓，对比右侧就很通畅，一路顺风。
这条公路，全程阻塞，后方车辆请绕行。
小血栓。
右边也有血栓。
最终诊断：肺栓塞。
下面几个是我在中山大学读研究生期间收集的病例，当时中大买了一台320排螺旋CT，我还照了一张照片：亚洲第一台320排螺旋CT。
听说，现在部分医院有了640排CT，以后照CT可能只需要放个屁的时间，就可以OK了，哈哈。便屁的除外（放屁不通畅，乃便屁，便秘的孪生兄弟）。
病例二：
男性，人到中年，咯血，胸痛2天。查体：右下肺少量湿罗音。
右肺下叶后基底段肺动脉栓塞。
最终诊断：肺栓塞。
病例三：
中年男性，胸痛1小时。2月前在广东省人民医院行截肢手术。有心房纤颤，出院后自行停药。查体：心率140次/分，房颤律。D-二聚体：10.10 ug/mL。心肌酶谱正常。
左肺上叶动脉分叉处血栓。
最终诊断：肺栓塞。
病例四：
老人，吸烟30年。胸闷、呼吸困难1年。当地医院反复治疗，近期症状加重。
最终诊断：肺栓塞。
血栓太小了？来几个大的给你看看。首先，看看大扯蛋血栓。医学上，有种血栓叫骑跨血栓，很危险，骑跨：听着很拗口，也不形象，叫扯蛋血栓更形象。
部分学者认为骑跨血栓风险高，即使血流动力学稳定（无休克、血压下降等）也应该给予强有力的治疗：外科手术取栓、介入取栓、溶栓治疗，迅速溶解血栓恢复肺循环血流。真是扯着蛋了。
文献1：
广州呼研所报道的一例：扯蛋血栓。
入院后给予伊诺肝素钠皮下注射，第2天患者气促较前加重。体检：呼吸27次／分，Sp02：90％(吸氧4 L／min)，血压103／62 mmHg。家属签署同意书后，给予重组人组织纤维蛋白溶酶原激活物50mg，静脉滴注2 小时，溶栓后患者气促缓解。
治疗后复查，血栓基本溶解。
文献2：
卫生部北京医院的病例。
亲们，这个左、右肺动脉主干几乎完全阻塞：一句话，蛋碎一地。也叫蛋碎肺栓塞，消失蛋肺栓塞，严重扯蛋肺栓塞。
看看下图，这才是正常的肺动脉。
亲们，我说的不无道理吧？！
再复习一下，肺动脉乃人字形。
文献3：
很多中国的论文图像不清楚，来个广州呼研所的研究生论文，看看各种大血栓。
左、右肺动脉均有，治疗后效果很满意。
上图治疗后，效果还可以。
上图，右肺动脉栓塞，治疗基本无效。
上图：肺栓塞治疗后，反而加重了。
再来一例。我读研究生期间的病人。
小小的充盈缺损。
看小小血栓，也不难。
再来一例：
青年男性，游走性下腹痛，住外科。查体：阑尾区无压痛，肾区叩痛。腹痛查因：泌尿系统结石？。入院后3天，突然胸痛，咯血，呼吸困难。哈哈，终于来个典型的肺栓塞了。
这个血栓不小。
small血栓，咱也别怕。
最后要记住，肺栓塞三联征。
最后的最后，要记住：典型的肺栓塞不多见，其他疾病不能解释患者的呼吸问题，就要考虑肺栓塞。
参考文献：
1.洪城, 张挪富, 李时悦,等. 骑跨型肺动脉栓塞溶栓治疗后继发肺梗死一例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(8):646-648.
2.杨鹤, 方保民, 陈起航,等. 骑跨型肺动脉栓塞15例临床分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(5):357-359.
3.段林立.利伐沙班与基于VKORC1/CYP2C9基因剂量调整的华法林治疗症状性肺栓塞的有效性及安全性的对比观察研究[D].广州医科大学,2016:1-68.
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肺栓塞诊断发展道路上，一个新的里程碑
近期， 一个新型的、简化的疑似肺栓塞诊断算法——YEARS算法，吸引了业内的关注。该算法纳入了主流Wells临床判断规则中的仅仅3项，在安全排除疑似肺栓塞的前提下，降低了14%的肺动脉造影CTPA检测比例。
肺栓塞诊断方法演变历史
1964年，Sasahara和他的团队提出了使用选择性肺动脉造影来诊断肺栓塞。
25年后，确立了使用非侵入技术（肺通气灌注扫描）诊断急性肺栓塞的标准。
之后的10年，肺动脉造影（CTPA）逐渐普及，经过连续技术革新，成为目前肺栓塞诊断的金标准。
然而，由于急性肺栓塞个体症状和临床指征通常不具有特异性，即便是最精密和准确的检测，如果不考虑临床指征，也会得到毫无用处甚至是误导性的诊断结果。
为了解决这个问题，提出了两个补充性的早期诊断步骤，和肺动脉造影一起作为肺栓塞的诊断策略：
首先是临床预测规则 - 提供肺栓塞验前概率的半定量评估，这是基于发病因素，症状，临床发现等因素。
其次，循环D二聚体浓度——一个高度敏感的纤溶指标，即间接的血栓形成指标。
该诊断策略成功的验证了其优异的表现，在10年前便几乎给肺栓塞诊断的发展历史合上了一个篇章。在2014年的ESC指南更新中，除了一些技术上的改进，该肺栓塞诊断策略，相比以往的版本，并没有多大的改动。似乎该优异的诊断策略已经没有改善空间了。
突破
因此，疑似肺栓塞的诊断方法被诟病停滞不前，是否意味着在当年获得成功后，其反而成为了自身的受害者？
然而，当Tom van der Hulle 和其团队的YEARS研究，发表在Lancet期刊上，显示了有临床意义的策略改进仍然是可能的。通过评估来自Wells’ 规则的三个因素和D二聚体检测，以及排除临界值的设定，来避免影像学检测。
Tom van der Hulle 和其团队证明了：相比以往的算法，降低了所有疑似肺栓塞患者人群的肺动脉造影（CTPA）比例达14% (95% CI 10–15)。而在该实验方案中的患者人群，三个月复发率或致命VTE发生率仅为0·51% (15/2943患者, 95% CI 0·31–0·84). 该结果进一步说明了YEARS算法可能甚至优于基于年龄的D二聚体的诊断策略。
YEARS研究的结果不仅仅是现有策略的一个技术优化：他们解决的是现有临床实践中真正的医疗需求。在过去的三十年间，我们看到在肺栓塞疾病管理中，越来越多不加节制的CTPA使用，有深远的负面影响，导致了不必要的辐射暴露，潜在的有害造影剂，高昂的诊疗相关费用，甚至是由于不合理的抗凝治疗而导致的严重甚至危及生命的出血并发症。鉴于这些担忧，临床迫切需要一种诊疗策略，可以在大规模疑似肺栓塞患者人群中安全降低CTPA的使用。
YEARS算法还有一项优势，便是它的简便好记，操作时可以不需要考虑患者的年龄，并且D二聚体检测整合到了临床评估的初期，更符合真实临床操作的需求。
但是，YEARS算法保留了Wells’规则中最主观和最有争议的一个因素，也就是“肺栓塞临床评估高度可能性”。因此，类似其他算法，YEARS算法仍然应该作为辅助诊断，而不能替代临床判断。YEARS研究中的主要患者群体是门诊患者，目前尚不清楚该研究的结果是否适用于恶性肿瘤或孕期疑似肺栓塞患者。至于YEARS算法是否会在临床大规模应用，还需要拭目以待。
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如下疑似患者可排除肺栓塞：
无YEARS算法中的三项典型表现，并且D二聚体浓度低于1000 ng/mL；
具备YEARS算法中的1条或更多，并且D二聚体浓度低于500 ng/mL。
所有其他患者需要接受肺动脉造影CTPA。
VIDAS D-Dimer Exclusion IITM
排除静脉血栓的金标准：
敏感性100%
阴性预测值100%
检测范围：45 – 10,000 ng/ml（FEU）
CV值：5.9%
√ 首个经美国FDA批准的VTE排除检测方法。
√ 《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2014》、《2015出凝血检验卫生行业标准与质量改进》、《2015急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》、2013《D-二聚体检测急诊临床应用专家共识》认可的高敏D二聚体检测法。
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