扒一扒 心内科医师需要警惕的那些异常胸片征象
X 线胸片作为一种经济简便的常规检查，可以较好地显示出胸廓、肺组织与肺血管、心脏、胸部血管等的情况，为临床诊断提供较为可靠的依据。虽然其精确性不如新兴的断层成像手段，但因其简、便、廉和可重复性等优点，仍然有着独特且重要的参考作用。
临床上面对某些疾病，例如主动脉夹层，考虑到此病可能比诊断出此病更为重要，而胸片往往是患者入院后第一手影像学资料，如果可以从胸片的异常征象中发现心血管病的蛛丝马迹，进而诊断出相关疾病，特别是主动脉夹层这种需紧急处理的疾病，则有事半功倍的效果。本文以最常见的后前位胸部平片作引，扒一扒那些与心血管疾病密切相关的异常胸片征象。
（一）正常胸片中的心脏与大血管
图 1-1 正常胸部 X 线平片（后前位）
正常胸部解剖结构及后前位胸片如上图所示。胸片可见：
1. 右心缘：上段为上腔静脉，下段为右心房右缘；
2. 左心缘：上段为主动脉结（即主动脉弓投影）；中段为肺动脉段，由肺动脉主干构成；下段为左心室缘；
3. 心胸比率：心脏横径/经右侧膈肌顶端测量的胸廓内壁横径，可衡量心脏在胸腔内相对大小，如图，即 (a1+a2)/b ，正常值为 0.44±0.03，且不超过 0.5。心胸比率在 0.51-0.55 时，为轻度增大；0.56-0.60 为中度增大；大于 0.6 则为重度增大。
（二）异常胸片中的心脏与大血管
1. 普大型心：
又称为球形心，见于全心衰、心肌炎、心包积液，胸片特点为：各房室均增大。多由左右心室、心房同时扩大或者心包内渗出、心影呈烧瓶样扩张所致。
图 2-1 普大型心，左右心房、心室均扩大，肺动脉段平直
图 2-2 普大型心，该例为心包积液，心胸比率约 0.64
2. 梨形心：
也称二尖瓣型心，见于二尖瓣瓣膜病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压与肺源性心脏病等。胸片特点为：主动脉结小，肺动脉段突出，房室增大。多由二尖瓣病变导致左房、右室及肺循环负荷增大所致。
图 2-3 梨形心，左房、右室扩大，肺动脉段突出（箭头示），肺纹理增粗
3. 主动脉型心：
又称为靴型心，见于高血压病、主动脉瓣瓣膜病变、法洛氏四联症。胸片特点为：主动脉结增大，心腰凹陷，心尖下移、隆突并向左增大。是多种原因引起左心室肥大的共同表现。
图 2-4 靴型心，肺动脉段凹陷，主动脉结增宽（箭头），心尖明显左移
4. 纵隔影增宽：
见于主动脉夹层、胸主动脉瘤。其胸片特点为：纵隔影增宽，主动脉壁钙化。胸主动脉瘤可伴有主动脉根部与升主动脉影增大，主动脉弓迂曲延长；主动脉夹层时有主动脉结突出，心影增大，左侧胸腔积液表现。
图 2-5 纵隔影增宽，本例为降主动脉增宽、扩张，左心室增大，肺纹理无异常
图 2-6 纵隔影增宽，主动脉弓部动脉瘤，主动脉弓明显增宽、扩张
图 2-7 纵隔影增宽，边缘模糊（本例为主动脉夹层）
（三）心血管疾病致肺循环异常的胸片表现
1. 肺血增多：
多由左向右分流、动静脉瘘或心排血量增加所致，表现为肺动脉增粗、肺动脉段突出，肺野透明度正常。
图 3-1 肺血增多，肺纹理增粗，肺动脉段突出，血管边缘清楚
2. 肺血减少：
多见于右心排血受阻、肺动脉阻力增高或肺动脉栓赛，表现为肺门动脉影缩小，肺野透明度增加，动脉血管影变细。
图 3-2 肺血减少，肺血管纹理变细、稀疏，肺动脉段可凹陷或突出
3. 肺淤血：
多由二尖瓣狭窄、慢性左心衰等左房压力增高疾病所致，表现为肺血管纹理普遍增粗增多，边缘模糊，肺门影增大，肺野透明度减低。
图 3-3 肺淤血，肺叶透亮度降低，肺纹理增粗紊乱。
4. 肺水肿：
一般由急性左心衰、二尖瓣狭窄引起，典型临床表现为呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰，胸片示：肺纹理增多、增粗，边缘模糊，伴有片状模糊影，肺野透亮度减低，肺泡肺水肿常见单侧或双侧广泛分布的斑片状、蝶形阴影（蝴蝶征），常融合成片。
图 3-4 肺水肿，肺野渗出较多，可见蝴蝶征（箭头）
5. 肺动脉高压：
胸片示：肺动脉段突出，肺动脉扩张增粗，多伴有右心室肥大，可呈梨形心。多见于慢性肺源性心脏病、Eisenmenger 综合征。
图 3-5 肺动脉高压 肺动脉段明显突出
参考文献
[1] Wilson AG. The chest radiograph in heart disease[J]. Medicine, 2002, 30(1):18-26.
[2] 白人驹, 张雪林. 医学影象诊断学（第三版）. 人民卫生出版社. 2001
[3] 郭继鸿. 临床实用心血管病学（第一版）. 北京大学医学出版社.2015
注：本文所用图片全部来自南方医科大学影像阅片库。
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胸片中常见的22个影像征象
阅读胸片时，这些影像征象是有助于诊断疾病。
1膈上尖峰征（Juxtaphrenic peak sign）
膈上尖峰征见于上叶肺不张，是指三角形的高密度影在膈肌内中点处向上突出。
常与下副裂的存在有关。其机制还不完全清楚；一种机制认为，上叶肺不张形成的负压可能是导致脏层胸膜及突出于胸膜外的脂肪进入下副裂的原因。膈上尖峰征也可见于右肺上叶及中叶不张或仅中叶不张时。
图1 膈上尖峰征
2银杏叶征（Gingko Leaf Sign）
胸颈部可见的软组织呈广泛的双侧外科气肿。左侧胸大肌纤维间气体踪迹更明显，呈现银杏叶征。
图2 银杏叶征
3浮莲征（Water Lily Sign）
见于肺包虫病感染，当肺包虫外囊破裂，内囊塌陷并漂浮于囊液面上，形成典型浮莲征样改变。
图3 胸部正位片显示浮莲征
图4 胸部侧位片显示浮莲征
4冬青叶征（Holly Leaf Sign）
指胸片上胸膜斑块的外观。结节边缘不规则的增厚被比作冬青叶。
图5 冬青叶征
5Fleischner征（Fleischner sign）
由肺动脉高压或大面积肺栓塞的血管扩张引起的中央肺动脉突出。常见于大面积肺栓塞。
图6 Fleischner征
6Naderio “V”征（Naclerio V sign）
见于继发于食管破裂的纵隔气肿患者。它被视为V形气体积聚。“V”形的一边是纵隔气体勾勒的左下侧纵隔边缘，“V”形的另一边是胸膜壁层和左侧膈肌中央的气体形成。
图7 Naderio “V”征
7Shmoo征（Shmoo sign）
前后位平片中，圆形的左心室和主动脉扩张突出，很像Li'l Abner连环漫画中虚构的Shmoo人物。此征象提示左心室扩大。
图8 Shmoo征
8胸膜外征（Extra pleural Sign）
沿X线切向方向观察病灶时，肺部阴影的斜边向胸壁缓慢变细。
此征象说明病变为胸膜外病变，而非肺内；病灶位于肺外周时，夹角可能是锐角。
此术语可能与extrapleural air sign混淆，后者是一种鉴别发现。
图9 胸膜外征
9干草堆征（Haystack Sign）
见于纵隔气肿的儿科患者。儿童的心脏被空气围绕在上边和下边，表现出莫奈绘画中干草堆的样子。
图10 干草堆征
10肺门重叠征（hilum overlay sign）
肺门处的边缘遮盖征称为肺门重叠征。用以判断胸片上肺门区病变的位置。如果可以清楚地看见病变内的肺门血管，则病变位于肺门前后。如果不能看见肺门血管，则病变位于肺门。
图11 肺门重叠征
11肺门聚集征（hilum convergence sign）
用于鉴别肿块或淋巴结肿大引起的肺动脉扩张导致的肺门肿大。在前者，可见肺血管汇集并进入扩张的肺动脉。
图12 肺门聚集征
12空气支气管征（air bronchogram sign）
在不透明的肺中，可见支气管分支和管状透明环。这提示病理是肺实质本身。
此征象显示中央支气管未堵塞；但是，当肿块引起半堵塞，也可看到空气支气管征。
此征象常见于肺炎、肺水肿，也见于呼吸窘迫综合征。支气管肺泡癌，淋巴瘤，间质纤维化，肺泡出血，辐射和结节病引起的纤维化也可出现。 此征象也可以在CT上看到。
图13 空气支气管征
13剪影征（Silhouette sign）
通常可见的解剖结构边缘模糊或消失，是由于此边缘邻近的区域被相同密度的组织或物质填充。
剪影征是提示病灶位置的重要征象。
图14 剪影征
14深沟征（Deep sulcus sign）
一侧肋膈角变深和透亮度增强。这提示仰卧位胸片存在气胸的可能。在直立的X光片中，胸膜腔内的气体积聚于顶侧区域。仰卧位X光片，胸腔内积聚于前内侧区域的气体，使得外侧肋膈角的下缘显而易见。
图15 仰卧位胸片显示深沟征，提示气胸
15蝶翼征（Bat wing Sign）
又称为天使之翼征。见于肺水肿累及肺门，而肺皮质不受累。
图16 蝶翼征
16 空气新月征（Air Crescent Sign）
空气新月征是肿块或结节与正常肺实质间气体积聚的结果。
此征象常见于中性粒细胞减少症合并曲霉病的患者。空洞壁和真菌球（霉菌球）间的气体是空气新月征的原因。正常宿主免疫力和球菌形成的时间（通常是数年）有助于区分此疾病和侵袭性曲霉病。
空气新月征的其他原因包括支气管受累的包虫囊肿，血肿，脓肿，坏死性肺炎，填充粘液栓的囊状支气管扩张和乳头状瘤病。
图17 空气新月征
17金“S”征（Golden “S” sign）
又称反“S”征，中央肿块导致右上叶肺不张可形成金“S”征。水平裂上移，包含肿块在内形成“倒S”形。反 S 的近侧缘膨隆为肺门部肿块压迫水平裂所致；中远侧向上凹陷为远端不张的右肺上叶将水平裂牵拉上移所致。
此征象提示中央肿块堵塞支气管。虽然此征象被描述为右上叶，但可见于每个肺叶中。
图18 金“S”征
18弯刀征（Scimitar sign）
是指右下肺静脉异常直接引流到肝静脉、门静脉或下腔静脉。可见管状阴影沿心脏右侧延伸至隔膜。
肺静脉异常类似于土耳其的“pala”弯刀。弯刀征与先天性肺发育不良综合征（弯刀综合征）有关。
图19 a 弯刀征 b 土耳其“pala”弯刀
19炸面圈征（Doughnut sign）
炸面圈征见于气管隆突下中段支气管后的纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大在侧位胸片上呈分叶状的高密度影。
图20 炸面圈征
20驼峰征（Hampton hump sign）
由肺梗塞引起的肺泡出血伴有肺泡壁坏死，在两天内发生。此征象首次由Aubrey Otis Hampton描述。胸膜为基底的楔形实变，其底部宽基于胸膜面，圆形尖部指向肺门。
图21 驼峰征
21韦特马克氏征（Westermark sign）
是指由于机械性阻塞或肺栓塞中（血流减少）反射性血管收缩导致的肺外周血流减少。正位片上表现为透过度增加。
图22 Westermark征
22空气镰刀征（luftsichel sign）
又称主动脉弓旁透亮征。“Luftsichel”在德语中的意思是“空气新月”。此征象见于严重左上叶塌陷。主动脉弓周围的新月形透光区称为Luftsichel征。
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