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心电图危急值解读——急性冠脉综合征

HAOYISHENG 2021-06-05


HAOYISHENG导语

心电图在急性冠状动脉综合征(ACS)诊断方面有重要作用。本文对ACS的心电图诊断标准和更新内容加以解读。

根据发病时的心电图ST段是否抬高,可以将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。理论认为,冠脉急性完全闭塞可形成STEMI;如果冠脉不完全闭塞,则无ST段抬高,而形成NSTEMI。


心电图描记的重要性

对疑似STEMI胸痛患者,应在医疗接触的10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9)。


需要注意的内容包括:


➤如早期心电图不能确诊时,需5~10min重复测定

➤T波高尖可出现在STEMI超急性期

➤与既往心电图进行比较,有助于诊断

➤左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断

➤强调尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常

➤如果患者无复发胸痛、心电图结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常(最好是高敏),但仍然怀疑存在ACS,建议行无创性的负荷试验诱发缺血,结果不理想再进一步考虑有创性的检查


心电图诊断标准

经典的心电图诊断标准


➤梗死型Q波

➤损伤型ST段抬高

➤缺血性T波演变


黄宛《临床心电图学》的精髓经典的AMI心电图诊断标准:出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。


经典的心肌梗死心电图分期:超急性损伤期、急性期、演变期(进展期)和陈旧期。


心电图诊断新标准


1.V2~V3导联ST段抬高(在J点处)≥0.2mV(男性≥40岁);ST段抬高≥0.25(男性<40岁),或ST段抬高≥0.15mV(女性)


2.其他导联ST段抬高≥0.1mV(无LVH和LBBB)


3.V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV;(男性<30岁,ST段抬高≥0.1mV)(右室梗死)


4.在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV


5.T波高耸


6.新出现的左束支阻滞(LBBB)


需要注意的是在STEMI心电图诊断新标准中:


➤没有提及梗死性Q波;

➤对于ST抬高标准:

①测量以J点为准,而不是J点后60或80ms;

②基线以PR段终点为准,而不是TP段;

③不同的导联,有不同的标准;

④不同年龄性别有不同的标准;

⑤ST抬高没有形态学要求;

⑥新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准:单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV,并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV;

⑦没有列出T波演变。


NSTEMI心电图诊断标准


1.在V1~V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV,伴有T波直立;


2.新出现的T波倒置:aVL导联的T波倒置,一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标。


AMI心电图定位诊断


经典的MI心电图定位诊断包括:前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同部位的心肌梗死。


AHA/ACC/HRS2009年心电图标准化与解析建议:先进的影像学技术包括超声、磁共振等都证明,现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。


国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语,对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同心肌梗死区域的描述已经被增强磁共振所证实。目前,写作组认为尚无足够的新数据来废除已有的术语。


指南中指出阻塞的冠脉再通:胸痛症状减轻或消失,抬高的ST回落大于50%,再灌注心律失常。


左束支阻滞合并心梗心电图

LBBB可酷似AMI,又可掩盖心肌梗死心电图特征。LBBB的患者如出现以下心电图变化,结合临床提示合并AMI。


1.新生Q波


➤I、aVL导联出现q或Q波

➤II、III、aVF导联出现了q波呈qrS、qR及QS型

➤V4~V6导联出现q波,不论其如何窄小

➤V1~V4或V2~V6导联出现QS波

➤V1~V5导联原为rS型,转为QS型,原有rS型者,r波减小或增高

➤V5、V6导联出现了S波

➤V5、V6导联QRS振幅显著减小

➤胸壁导联QRS振幅比肢体导联QRS振幅还小

➤胸导联r波递增不良


2.ST抬高


AMI合并LBBB心电图诊断新标准:


➤ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1mV,或在以S波为主导联段压低为0.1mV

➤非同向性改变,即在以S波为主导联,ST段抬高为0.5mV


3.T波演变


➤以S波为主的导联,T波由直立转为正负双向、倒置

➤以R波为主的导联,T波由倒置转为负正双向、直立


结合临床提示并发有AMI。


心电监测方法

1.建议持续监测心律,直到排除或确诊NSTEMI


2.建议将NSTEMI患者收入监护病房


3.对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者,建议行24h心律监测或者PCI


4.对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者,建议行至少24h的心律监测


5.如果患者缺乏持续缺血的体征或症状,或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测(例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状)


总之,心电图诊断AMI,必须与临床主诉、发病经过和相关检查同步进行。心电图在AMI的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。AMI心电图表现极其复杂,随着心脏的基础研究、检查技术的进步,对AMI心电图的诊断标准仍在不断更新。


来源:卢喜烈.急性冠脉综合征:危急值解读.临床心电学杂志,2017,26(6):405-406.

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