医生，我是高血压患者，要补叶酸吗？
对比国内外指南，笔者注意到一个细节：为什么中国的高血压患者除了降压，还要补叶酸？而在实际临床工作中，也有患者网上搜索后如此咨询。
北京时间 2018 年 8 月 25 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2018）正式公布了《2018 ESC/ESH 高血压指南》。>> 2018 年 ESC/ESH 高血压指南
对比国内外指南，笔者注意到一个细节：为什么中国的高血压患者除了降压，还要补叶酸？而在实际临床工作中，也有患者网上搜索后如此咨询。
一切争论，都要从「H 型高血压」说起。
H 型高血压：75% 的中国高血压患者
我国约有 2.9～3 亿高血压患者， 1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国 71% 的脑卒中和 54% 的心梗死亡与高血压有关。
现有研究显示 [2]，中国 75% 的高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）血症。而高 Hcy 血症和高血压在脑卒中的发病风险上具有协同作用。
因此，我国学者提出「H 型高血压」：将伴 Hcy 升高（血 Hcy > 10 μmol/L）的高血压称为 H 型高血压。
1. H 型高血压诊断标准，各国有差异
血浆 Hcy 正常浓度范围为 5～15μmol/L，其中 75%～85% 为蛋白结合型，15%～25% 为可溶于酸的游离型。
有美国学者将高 Hcy 血症分为 [3]：轻度（15～30 μmol/L）、中度（30～100 μmol/L）、重度（> 100 μmol/L）。
德国、奥地利、瑞士 Hcy 协会认为：一般健康人群 Hcy 10～12μmol/L 可以接受，但同时合并其他危险因素，需启动治疗，该协会推荐 Hcy＜10 μmol/L 为安全水平 [4] 。
国内专家认为 [5] ：Hcy 水平与心脑血管事件呈连续、线性正相关；与 Hcy < 10 μmol/L 比较，Hcy 升高（≥ 10μmol/L）显著增加脑卒中风险。
因此，《中国高血压防治指南 2010》[6] 推荐： Hcy 升高（≥ 10μmol/L）可作为影响高血压患者心血管病预后的重要危险因素。
2. Hcy 与叶酸的关系
血液 Hcy 水平升高可能反映了缺乏叶酸、维生素 B6 和/或维生素 B12 。Hcy 水平与叶酸的消耗呈负相关，在叶酸摄入量超过 400 µg/d 时达到稳定基线水平，维生素 B6 是一个较弱的决定因素。
除此之外，MTHFR 基因活性降低、代谢酶的遗传缺陷、高胆固醇血症治疗药物（如贝特类、烟酸）、吸烟都会导致 Hcy 水平的升高 [7~9]。
高血压患者，要不要做 Hcy 筛查？
《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》建议：所有高血压患者都应该进行血 Hcy 的检测。
而《中国高血压防治指南（2010 版）》建议：把血同型半胱氨酸检查作为推荐项目，而非基本项目。
在美国，几项心血管疾病一级预防的随机临床试验研究正在进行，在这些研究得出结果之前，以及鉴于采用补充疗法对二级预防的阴性结果，推荐不对高 Hcy 血症进行筛查。
高血压患者，该不该补叶酸？
一般治疗 H 型高血压除了一般的生活方式干预外，应尽量摄入富含叶酸的食物，如肝、绿叶蔬菜、豆类谷类等。
上文提及，国内指南推荐 Hcy 升高（≥ 10 μmol/L）可作为影响高血压患者心血管病预后的重要危险因素。然而，它似乎不及其他心血管疾病的危险因素重要（如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病和高血压）。
那么，叶酸到底该不该补？
1. 什么人，需要补叶酸？
整理 Uptodate 相关资料可知：摄入足量的维生素 B（膳食或补充剂）能预防 Hcy 相关的心血管疾病。 详情如下：
（1）对于居住在膳食叶酸强化环境（膳食叶酸充足 ）的患者
不建议心血管疾病患者为降低 Hcy 水平采用维生素补充治疗（Grade 1B）。
不建议静脉血栓形成患者、一般人群为降低 Hcy 水平采用维生素补充治疗 （Grade 2B）。
（2）对于居住在膳食叶酸不足环境的患者
膳食叶酸摄入量不足者（如严重酒瘾），补充维生素 B 可能是恰当的做法。
脑卒中风险较高（如高血压患者）且没有在接受他汀类药物治疗的患者，似乎可获益于叶酸补充。
国内尚存争议，详情如下：
药物治疗对无心脑血管病的高血压患者（一级预防），《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸。对有心脑血管病的患者（二级预防）同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害。
目前，高血压伴高 Hcy 血症一级预防有足够的临床研究证据支持，而二级预防尚无足够的证据支持。国外数项临床试验表明，使用降低 Hcy 的维生素治疗对心血管疾病或脑卒中的二级预防无益。
因此，国内有学者对共识以「补充叶酸无害」为由进行推荐提出了质疑，按现行药品食品管理一般观念，食品及保健品需要证明其无害性，对于药物的应用必须证明其有益，无害不足以成为处方用药的唯一理由。
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2. 叶酸治疗的剂量与疗程
《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》认为：0.8 mg/d 的叶酸具有最佳的降低 Hcy 的作用。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。
对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充 >３年才可以降低脑卒中风险。
国外有人建议使用叶酸 （1 mg/d）、维生素 B6（10 mg/d）和维生素 B12（0.4 mg/d）进行治疗。报道称 Hcy 浓度在 2 周内正常化，在 6 周内还可能进一步降低。对于 Hcy 浓度高于 30 μmol/L 或慢性肾功能衰竭的患者，叶酸初始剂量为 5 mg/d。
笔者小结
国内相关证据显示：补充叶酸可降低血 Hcy 水平，从而显著降低脑卒中风险。
但国内心血管领域的专家仍然对 Ｈ 型高血压相关问题进行学术争论，期待有更多的循证证据为临床治疗提供更有力的支撑 [10]。
令人遗憾的是，数项临床试验的证据表明，使用降低同型半胱氨酸的维生素治疗对心血管疾病或脑卒中的二级预防无益 [11]。
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高血压治疗十大误区！
高血压基本知识
成年人血压≥140mmHg和/或90mmHg就是高血压，无论年龄。中国成人高血压患病率高达25.2%，全国高血压患者人数2.7亿人，是患病率最高的慢性病。
高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计，全国每年有200万人死于与高血压有关的疾病。而且6成以上的冠心病人、8成以上脑梗病人、9成脑出血病人都有高血压史。可以说，高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以，正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。
那么，何时启动降压治疗?血压降到什么目标？2014年初发布的JNC8（美国高血压指南8）明确规定：
第一，何时启动降压治疗?
①≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；
②<60岁的高血压患者，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗。
第二，血压降到什么目标？
①≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；
②<60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg。
当然，对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见，总的趋势是，这两类患者的降压目标值应该更严格一些。
高血压的发生，与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压，除药物治疗外，还应该改善生活方式，但药物治疗无疑是主要措施。
高血压起始用药包括ACEI类（普利类）药物、ARB类（沙坦类）药物、CCB类（地平类）、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。
高血压治疗十大误区
误区一：没有感觉，就没有问题
血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉，这如同温水煮青蛙，慢慢的升高反而不难受了。
没有感觉不等于没有危害，等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候，可能已经晚了。所以，血压升高，无论有没有感觉都应该用药。
误区二：降压药不能随便吃，一旦吃了就断不了
降压药不是成瘾性药物，没有依赖，可随时停药。问题是不能停，一旦停药，血压会重新升高。
高血压是个终身性疾病，需要终身用药控制。这样说，不是药有依赖性，而是高血压有“依赖性”。
当然，早期无家族史的高血压，通过改善生活方式，血压能够恢复正常，可以不用药。除此之外，应该用药治疗。
误区三：开始不能用好药
治疗感染不能首选高级别的抗菌素，因为一旦耐药，便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。
降压药作用的对象不是细菌，而是受体，不会出现类似抗菌素耐药的情况。
所谓的好药，不但降压效果好，副作用小，而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药，哪个好，就选哪个，而且开始就用好药。
误区四：血压高吃药，血压正常就停药
用药后血压正常，是药物的作用的结果，是药物控制下的平衡，停药后平衡被打破，血压会重新升高；
高了用药，正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中，而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。
误区五：血压越低越好
收缩压最好维持在110-140mmHg之间，过高或过低，并发症和死亡率都会增加，这就是著名的降压治疗的J曲线。
同样的道理，舒张压最好维持在70-90mmHg之间。
误区六：发现血压升高，要快速降到正常
血压是逐渐升高的，降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外，不建议快速大幅度降压，否则会引起脑灌注不足等意外情况。
对高血压急症，24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可，一般不需要静脉用药。
临床普遍使用心痛定（硝苯地平）舌下含服紧急降压，目前认为是不合适的。除降压过快外，还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病。
误区七：降压药隔几年就要更换
如果正确的选择了降压药，血压控制的很好，而且没有出现副作用，应该继续用下去，不建议定期换药。
除非新品种上市，而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势，可以考虑换药。
误区八：降压药有副作用
任何药都有副作用，包括降压药。但原研药（进口药）、已经通过一致性评价的药物相对很安全（靠谱）。如果按说明用药，副作用会很轻微。
不要因噎废食，和高血压的危害相比，降压药的副作用微乎其微。
误区九：降压药伤肾
这种说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。
沙坦类，普利类，地平类降压药通过降压有保肾的作用，尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药，并有改善性功能的作用。
高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因，降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。
总之，伤肾的是高血压，而不是降压药。
误区十：保健品也能降血压
近些年降压保健品越来越多，比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等，这些保健品都声称有良好的降压作用，但结果并非如此。
保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证，使用这类保健品降压，即使保健品没有危害，也会延误高血压的治疗。
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