高质量心肺复苏，你需要做到这些！
心肺复苏（CPR）是心脏骤停最重要的治疗手段，其质量与患者的预后直接相关。《成人院内心肺复苏质量控制临床实践专家共识》从早期预警与识别、高质量心肺复苏、复苏后管理、团队建设四个方面阐述复苏全程的质量控制要点。
图1 心肺复苏质控要点流程图
共识指出，对于无心电监护且突发意识丧失的患者，应立即启动心脏骤停识别流程。通过检查患者颈动脉搏动来判断是否存在心脏骤停。识别时间不应超过10秒，以免CPR延迟。
1．动作要点
★部位：掌根部位于患者胸骨中线与两乳头连线交点或胸骨下半部
★姿势：双手交叠，肘关节伸直，双上肢与患者水平面垂直
★深度：5～6cm（将患者置于硬质平面上）
★频率：100～120次／min
★回弹：避免倚靠患者胸廓，保证胸廓充分回弹
2．按压质量控制
高质量胸外按压是患者存活的必要条件，包括尽可能减少按压中断、足够的按压深度和按压频率。采用胸外按压比例（CCF）来评估按压的连续性。
CCF＝胸部按压时间／心肺复苏时间×100％。
3．减少按压中断
低CCF值与预后不良直接相关。目前指南推荐CCF理想目标为80%，至少达到60%。影响CCF的因素有：人员更换、建立高级人工气道、电除颤前后、自主循环恢复（ROSC）识别。
人员更换：人员更换前替换人员提前做好准备，缩短无按压时间。
建立高级人工气道：对于采用简易呼吸气囊就可以进行有效通气的患者，可不必过早建立高级气道。若需气管插管，选择有经验的医师采用最熟练的方式完成，争取因建立人工气道而导致按压暂停的时间少于10秒。对于困难气道，可选择声门上装置或环甲膜穿刺，而避免因反复尝试导致的按压中断时间过长。
电除颤前后：避免胸外按压因准备除颤而中断，可使用粘贴式电极板以减少按压中断，电除颤后立即继续胸外按压。
自主循环恢复识别：建议使用有效的生理监测指标代替外周脉搏检查来识别ROSC以减少胸外按压中断，如：冠脉灌注压（CPP）、动脉血压（ABP）、呼气末二氧化碳（ETCO2）、中心静脉血氧饱和度、脉搏血氧饱和度波形特征性频谱变化。同时，还可避免一旦ROSC后胸外按压对自主循环造成的不良影响。
4．物理指标监测按压深度与频率
复苏团队其他成员可对施救者的按压频率及深度进行监督，对按压频率的控制，还可通过节拍器辅助引导，或者通过脉搏血氧饱和度波形监测进行实时反馈。
复苏过程中可在施救者掌根部与按压部位之间放置感应器，对按压深度和频率进行实时定量监测与反馈。
ROSC取决于施救者的努力程度和相应的生理状态变化。因此，评价心肺复苏质量可从反映施救者按压努力程度的物理指标和患者对复苏反应的生理指标等多方面进行。
5．生理指标质量监测
高质量心肺复苏不应完全以物理指标为目标，而应结合患者的个体化生理指标。生理性指标有压力性指标、ETCO2和脉搏血氧饱和度波形。
监测压力性指标通常需要置入血管内导管，但复苏期间置管困难，且因置管过程可能影响CCF，多适用于心脏骤停之前已经进行压力监测的患者。主要压力性生理指标包括CPP、动脉舒张压。
建议争取CPP＞15～20 mmHg，动脉舒张压＞25 mmHg，ETCO2>20 mmHg或更好的脉搏血氧饱和度波形。如ETCO2突然持续增加（通常≥40 mmHg）常提示ROSC。在复苏期间争取更高的生理性指标并进行动态监测以改善复苏质量。
人工通气要点：
★采用纯氧进行通气
★胸外按压与通气频率保持30：2
★对于已建立人工气道的患者，通气频率为10次／min
★单次通气量以最小胸廓起伏为标准
★避免过度通气
采用手法或简易装置开放气道是有效通气的基础。通气量以达到最小胸廓起伏为标准。采用非确定性人工气道通气的患者注意腹部隆起情况，避免胃内过度充气导致返流。对于饱腹患者，建议尽早建立确定性气道。
对于人工挤压简易呼吸器者，也应监测挤压频率及强度，避免过度通气发生。对于使用呼吸机进行机械通气的患者，需要关闭触发或者将触发阂值调至最高，或者采用专用复苏模式。避免由于胸外按压导致的假触发引发的过度通气的发生。
除颤要点：
★选择心底部和心尖部为电极板放置部位，使用导电胶使电极板与皮肤充分接触或使用粘贴式电极板
★采用双向波120～200J（或设备制造商推荐能量）或360J单向波进行除颤
★除颤完成后立即恢复胸外按压
1．动作达标要点
对于可除颤心律，尽快进行电除颤可以增加ROSC的几率。
2．除颤质量控制
团队成员进行质量控制的要点包括：电极板放置部位、与皮肤充分接触、尽量减少因除颤而造成的CCF减少。在除颤前准备期间和除颤后，持续进行胸外心脏按压。除颤后可通过监测生理性指标，来协助判断是否实现ROSC。
识别并处理导致心脏骤停的可逆性病因是实现ROSC的重要措施。
如在不影响按压连续性的前提下，床旁即时超声探查可迅速明确心包填塞、大面积肺栓塞、张力性气胸等病因；严重的高钾血症可以在复苏的同时进行积极的降钾治疗；急性冠脉闭塞患者应积极开通冠脉血管等。
1．胸外按压机
与施救者按压相比较，胸外按压机避免因施救者疲劳导致的按压质量下降由于使用机械按压装置没有改善患者结局，并且安装和调试按压机可能会影响CCF，故是否使用按压机进行胸外按压仍存在争议。
尽量减少安装仪器对CCF的影响，需注意按压期间装置位移导致的按压部位偏离。
2．体外心肺复苏（ECPR）
对符合如下指征的患者，可考虑进行体外心肺复苏：①年龄18～75周岁；②心脏骤停发生到开始高质量心肺复苏间隔不超过15min；③导致心脏骤停的病因可逆；④心脏骤停患者作为器官捐献的供体或受体。
患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法或者不能迅速完成，某些复苏药物可经髓内或气道通路给予。
其中髓内通路可给予所有复苏药物，而气道通路仅能给予脂溶性复苏药物，包括肾上腺素、利多卡因、血管加压素。
肾上腺素是心肺复苏首选药物。给药方法为1mg肾上腺素静脉推注，每3～5分钟重复1次。推注后可再推注20mL生理盐水以促进药物进入中心循环。但在复苏期间应注意给药间隔及剂量的控制。
不推荐在复苏过程中常规使用碳酸氢钠纠正酸中毒，在明确酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量等情况下可酌情使用。
来源：王亚, 孙峰, 付阳阳.成人院内心肺复苏质量控制临床实践专家共识. 中国急救医学杂志. 2018, 38(8): 649-653.
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