肺炎反反复复，这样的病因不要漏！
临床工作中，呼吸科医生常常百思不得其解的问题之一就是：患者为何反反复复出现肺炎？
那么今天笔者结合一个病例，与大家讨论讨论，肺炎反反复复的患者，这样的病因不要漏！
患者，男，59 岁。
既往有高血压病史 10 年，鼻咽癌放疗后 5 年。
近半年有 3 次肺部感染病史，每次住院时间长，好转慢。
此次因「发热胸闷 17 天」入院。期间在市三甲医院抗感染治疗病情进展转入。
入院查体: 两肺闻及湿啰音。
CT 报告示: 肺 CTA 未见异常，双肺异常高密度影，考虑感染。
（点击图片即可查看大图）
入院后诊断肺炎，给予「美罗培南」联合「莫西沙星」抗感染。
患者近半年反复发生肺炎，治疗效果欠佳，胸部影像学见: 双肺多发实变影，小结节影，部分有支气管扩张及支气管血管束牵拉扭曲改变。
提示感染时间长。那么就需要重点考虑：
1. 机化性肺炎：机化性肺炎是机体的炎性反应，典型的临床症状是气短伴发热超过 6 周以上，可以是特发性，也可以与药物治疗、毒物吸入等病因有关。影像学典型表现是支气管血管束周围分布或肺外周的散在、局灶性的实变。治疗上对糖皮质激素敏感。此患者抗感染治疗有效，暂不考虑此诊断。
2. 肺粘膜相关淋巴瘤：影像学表现为多发实变影，实变影中的支气管扩张达实变边缘，患者有鼻咽癌病史，考虑 EB 病毒相关性，故需考虑 MALT，但此患者抗感染治疗有效，暂不考虑此诊断。
3. 非结核分枝杆菌感染：影像学多表现为斑片影，空洞，小结节影，支气管扩张和树芽征，缓慢的病灶进展，病程长，短期抗感染无效，故不考虑。
虽然患者进食咳呛不明显，但仍需怀疑鼻咽癌放疗后导致的吸入性肺炎。立即申请吞咽检查。结果示：
吸入性肺炎至此诊断明确，而吸入性肺炎为 5 年前鼻咽癌放疗后导致。
治疗：给予留置胃管，鼻饲饮食，抗感染，营养支持及吞咽康复锻炼等治疗。
复查 CT 病变明显吸收好转。
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC ) 在东亚地区较为常见，鼻咽癌患者多数因为有颈项部淋巴结转移而进行了头颈部放疗，容易伤害到延髓后组颅神经（舌咽、迷走、副神经及舌下神经）。放疗引起的延髓神经损伤，虽然其表现症状和进行性延髓麻痹（球麻痹）很相似，但是其恶性度比延髓麻痹要轻微得多，发展速度也要缓慢得多。
Chew NK 随访了 70 位鼻咽癌放疗后患者，14 位（20%）的患者在放疗 1~18 年（平均 5.5 年）后出现了放疗后延迟性球麻痹，其功能障碍为中重度，其中 3 位患者出现了吸入性肺炎，1 人因此死亡。
吞咽困难与误吸在鼻咽癌放疗后并不少见，Louisa 等研究发现在鼻咽癌放疗后合并吞咽困难患者中，隐匿吸入（Silent aspiration）比较常见，特别是饮用稀薄液体时，进食软食则相对较少。
Jing-Jie Wang 等 2016 的研究发现 113 位鼻咽癌患者放疗后，96 个患者出现了肺炎，43 个出现两次肺炎，18 个则肺炎多次发作。
鼻咽癌放疗后可出现如下并发症：放射性脑损伤，放射性延髓损伤，放射性吞咽功能损伤，放射性唾液功能损伤，放射性听力损伤，放射性视力损伤，以上后遗症的潜伏期为放疗后 3 个月到 10 年，甚者会推迟到 20 年才出现。
此患者 5 年前有鼻咽癌放疗史，而近半年反复肺炎考虑鼻咽癌放疗后吞咽困难与误吸导致的吸入性肺炎。
虽然患者没有明显进食呛咳，但隐匿吸入在鼻咽癌放疗后并不少见，而吞咽困难作为鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一，文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难发病率达 70~80%，且随时间拉长，吞咽困难将持续加重，有相当一部分患者由于吞咽困难只能进食软食或流质，而由误吸引起的吸入性肺炎，则是鼻咽癌放疗的主要死因。
这个病例提示我们: 别遗漏既往史，鼻咽癌放疗后，要重视其吞咽功能，预防吸入性肺炎。早期预防比治疗更有效。
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肺炎支原体肺炎，阿奇霉素退居「次选」药！
肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染主要表现为非特异性上呼吸道综合征：咽炎、气管支气管炎、喘息，其中 3%～10% 会发展成肺炎支原体肺炎（MPP）。
MPP 一般见于 40 岁以下，5～20 岁是最好发年龄，5 岁以下儿童少见，可通过飞沫传播，潜伏期 2～4 周，目前没有预防疫苗。
教科书上，阿奇霉素常被推荐为治疗 MPP 的首选药物。但事实并非如此！
国内外研究发现：MPP 在社区获得性肺炎（CAP）病因占第二位。
MP 是 CAP 的常见病原体，初诊 CAP 一般根据 CURB65 评分进行分层，再决定治疗场所。但 MP 极少引起重症 CAP 而需要入 ICU。
图 1 社区获得性肺炎（CAP）病情评估及治疗场所决策
今天我们重点讨论一下治疗。
首先说明：目前使用最广泛的β-内酰胺类抗菌药物（头孢类、青霉素类、碳青霉烯类等）。
β-内酰胺类的作用机制是：使细胞壁缺损，而细胞质是高渗状态，正常情况下可高达 30 个大气压，一旦细胞壁出现了缺损，细菌也就「自爆」了。
可肺炎支原体（MP）没有细胞壁，用最昂贵的进口 β-内酰胺类抗菌药物也是白搭。
治疗 MPP 有三大类抗菌药物：四环素类、氟喹诺酮类、大环内酯类。
图 2 治疗 MPP 抗菌药物小结
《哈里森内科学手册（第 19 版）》的 MPP 治疗推荐方案如下：
图 3 《哈里森内科学手册（第 19 版）》解读
2016 年的《Cecil 内科学》25 版的推荐药物是：
阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星（不含环丙沙星与氧氧沙星）。
教材都是「首选」大环内酯类，特别是阿奇霉素。
2000 年发现了大环内酯类耐药问题，特别是在亚洲地区，耐药率可高达 90% 以上。高耐药率可能与阿奇霉素的大量使用有关。
图 4 东亚地区 MP 的大环内酯耐药率
通过上图我们可以发现东亚地区 MP 的大环内酯耐药率达到了 60% 左右，这个问题在中国尤其突出，耐药率要接近 90%。
针对这个问题，2016 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：
图 5 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）截图
调整后，「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：
多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。
针对肺炎支原体肺炎，不要再认为阿奇霉素是首选了，这个已经成了过去式。各位临床医生应该知晓此更新，与时俱进更新知识。
补充说明：对于儿童，目前氟喹诺酮类小于 18 周岁禁用，四环素类小于 8 周岁禁用。
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