病毒性感染：什么时候用抗病毒药？什么时候不推荐？
感染性疾病目前仍然是呼吸科临床上最常见的病种之一，而病毒性感染则占其绝大多数。
笔者在临床工作中经常被患者问到：
病毒引起的上呼吸道感染，该用什么药？
考虑病毒感染为什么不抗病毒？
临床上抗病毒药的应用可能仍存在诸多误区。
为此，让我们首先了解一下常见的病毒类型与抗病毒药的分类（见表 1 、2）。
一般依据病毒的核酸类型分为：DNA 病毒与 RNA 病毒 [1]（见表 1）。
表 1 常见病毒的所属类型（点击查看大图）
按照表 2 大致可以分为 6 类抗病毒药 [1]。
表 2 常见的抗病毒药的分类
1. RNA 病毒感染 [2]
大部分 RNA 病毒感染的引起的呼吸科疾病（如呼吸道合胞病毒肺炎、副流感病毒等）引起的相应疾病均无特效抗病毒药物；以上疾病多属自限性，一般情况下无需抗病毒治疗；
RNA 病毒中流感病毒感染是特例，目前有特效抗病毒药物治疗，如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。儿童中最常用的是磷酸奥司他韦颗粒，一般对于确诊病例或疑似病例建议发病 48 h 内早期应用。
2. DNA 病毒感染 [2]
目前抗病毒药物的应用在 DNA 病毒感染中可能有更多的适应证，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB 病毒、水痘带状疱疹病毒等感染引起的相应疾病。
但是以上几种疾病并不是一旦发病均需抗病毒治疗，如临床上最常见的 EB 病毒、巨细胞病毒感染。
多数免疫功能正常的患者均具有自限性而无需常规使用抗病毒治疗，只有在出现多种器官损害或有免疫缺陷及特殊人群中才按照用药指征使用，以免减少不必要的药物不良反应 [3，4] 。
而 DNA 病毒中的人类疱疹病毒 6 型/7 型，腺病毒则亦无特效抗病毒药，因此无需抗病毒治疗。
1. 利巴韦林
过去，利巴韦林的使用现状可以夸张地说：
伤风感冒来一支，发热不退来一支，咽峡疱疹来一支，咳嗽喘息来一支，秋季腹泻来一支，手足口病来一支，不明原因来一支，静脉不行可口服，口服不行可雾化，总有一款适合你！
作为曾经经典的抗病毒药，利巴韦林在临床上经久不衰。
然而实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用，但用于人体后实际效果并不确切，国外只有北美国家对于极少数重症呼吸道合胞病毒肺炎才偶尔应用。
依据世界卫生组织儿童基本药物标准清单 [6] （第 6 版，2017 年发布）提示：
利巴韦林仅用于病毒性出血热（流行性出血热）患者的治疗，而至于其他病毒性感染的应用则未提及（表 3）。
表 3 世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版（2017 年发布）
据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知，国食药监注 [2006]69 号文件中强调：
本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染，儿童药目前尚缺乏详细的研究资料 [5]。
近年来，大多数医生早已意识到该药物疗效并不确切，副作用较多，已逐渐淡出临床。
2. 阿糖腺苷
从表 2 可知，该药属于 DNA 抗病毒药，而临床上常见的 DNA 病毒感染的常见疾病（如巨细胞病毒肺炎、肝炎等）。
指南多有推荐针对性较强的相应抗病毒药—除肝炎外，巨细胞病毒、EB 病毒、单纯疱疹病毒感染多用更昔洛韦（下文会进一步解读）进行抗病毒治疗。
实际上，阿糖腺苷在以上疾病中则少有推荐，并且该药的严重不良反应较多。
国家食品药品监管总局发布的第 70 期《药品不良反应信息通报》提示目前尚无儿童应用注射用单磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系统研究资料，建议儿童使用时权衡利弊。
该期信息通报指出：该药的适应证主要疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。
但监测数据显示该品种存在严重的超适应症用药现象，约占总报告数的 79.98%，如用于支气管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃体炎等 [5]。
以 Vidarabine（阿糖腺苷）或 Vidarabine Monophosphate（单磷酸阿糖腺苷）为关键词检索世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版则无检索结果 [6]，可见阿糖腺苷作为儿童抗病毒药用于临床可能需要慎重。
该药在国内曾经发生过一些严重的用药差错案例，需引起广大医师重视。：
偶有医师将「注射用阿糖腺苷」开成了「注射用阿糖胞苷」静滴，导致了严重后果。
（3）更昔洛韦
临床上更昔洛韦也可能存在超适应证过度使用的情况。
对大多数 EB 病毒感染患者来说，该病具有自限性，是无需常规抗病毒治疗的。
对 EB 病毒感染的重症患者，多数专家倾向于使用更昔洛韦抗病毒治疗，一般认为可能有效。
更昔洛韦用于单纯疱疹脑炎的治疗似乎似乎是一个明智的选择，可以显著降低病死率而被多数专家认可。
对于免疫功能正常的巨细胞病毒感染婴儿来说，抗病毒治疗通常是不需要的，只有同时有免疫缺陷或需要进行化疗或需要应用免疫抑制剂的特殊人群才是需要抗病毒治疗的对象。
向下滑动查看完整用法
同样让我们复习一下世界卫生组织儿童基本药物标准清单 [6]（第 6 版，2017 年发布）：
该清单内容显示该药仅适用于巨细胞病毒感染（见表 4），并未提及用于其它病毒感染的治疗，或许对于更昔洛韦的抗病毒治疗适应证，我们还需更加谨慎。
表 4 世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版（2017 年发布）
小结
1. 临床上常见的上呼吸道感染、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、疱疹性咽峡炎等因无特效抗病毒药而无需抗病毒治疗；
2. 常见的 DNA 病毒如 EB 病毒、巨细胞病毒感染大部分患者无需常规应用抗病毒治疗，少数患者需要掌握用药指征使用（见参考文献 3、4），以减少不必要的不良反应；
3. 阿糖腺苷由于副作用较大，对于常见 DNA 病毒感染多有更好的替代药物治疗，临床实际使用较少。
参考文献
[1] 宫道华，吴升华. 小儿感染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2006.221-231.
[2] 方峰，俞蕙. 小儿传染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2014.
[3] 中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿科临床病毒感染协作组
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几种上呼吸道感染的病原诊断方法
[摘要] 通过查询近三年来（2015一2017）最新发表的文献，从降钙素原（PCT）的和C反应蛋白（CRP）联合检测法、中性粒-淋巴细胞比值法、血常规联合 C 反应蛋白、直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原几个不同角度，阐述临床上对上呼吸道感染的病原诊断方法。
[关键词] 上呼吸道感染；病原诊断
上呼吸道感染，简称上感。狭义的上感又称普通感冒，主要由病毒感染所致，是最为常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性。广义的上感，是包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎在内的一组疾病。目前，临床上对于病毒性感染多以对症支持治疗为主，对于细菌性感染则以病原学治疗为主。对上呼吸感染作出病原学诊断对于指导临床工作具有重大意义。本文查询了近三年来关于上呼吸道感染病原学诊断的相关文献，现将结果综述如下：
1 降钙素原（PCT）的和C反应蛋白（CRP）联合检测法
刘瑜等1人做过一个实验，将83例上呼吸道感染患者分为A组（细菌感染组，n=36）和B组（病毒等病原体感染组，n=47）,以同期健康体检者30例作对照组。结果显示，83例上呼吸道感染患者的血清PCT，CRP浓度较30例健康体检者，显著升高（P<0.01）。A组患者血清PCT，CRP浓度较B组显著升高（P<0.01）。血清PCT诊断上呼吸道细菌感染的敏感性为84.38%，特异性为81.82%，排除上呼吸道细菌感染的阴性预测值为64.29%。血清CRP诊断上呼吸道细菌感染的敏感性为85.42%，特异性为75.00%，排除上呼吸道细菌感染的阴性预测值为46.12%，血清PCT和CRP两者联合诊断细菌感染的敏感性为97.22%，特异性为86.75%，排除上呼吸道细菌感染的阴性预测值为79.67%。这说明血清PCT，CRP可作为细菌感染的标志物，在诊断上呼吸道细菌感染时，具有重要意义。
2 中性粒-淋巴细胞比值法
刑铭芬等2人测定了276例初诊急性上呼吸道感染的成年患者和106例健康体检者（对照组）的白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（NeuC）、淋巴细胞计数(LyC)和全血CRP浓度，计算中性粒-淋巴细胞比值（NLR），同时采集患者痰液或咽拭子，以血平板和巧克力平板进行细菌培养，据细菌培养结果将患者分为细菌感染组与非细菌感染组，结果显示细菌感染组的NeuC、CRP、NLR水平均显著高于而LyC显著低于非细菌感染组和正常对照组（均P<0.05）。实验结果表明，NLR诊断细菌感染的敏感性为94.8%，特异性为68.2%，并通过绘制受试者工作特性（ROC）曲线，得出NLR的诊断临界值为2.32。NLR代表了淋巴细胞和中性粒细胞的相对变化，具有较高的诊断价值，同时又具有简单、快速等优势。
3 血常规联合C反应蛋白
于雅莉3对120 例确诊为上呼吸道感染的患者 , 根据是否为细菌感染分为观察组 ( 细菌性感染 ) 和对照组 ( 非细菌感染 ), 各 60 例。对 120 例患者进行静脉血的采集 , 进行 CRP 和血常规［白细胞 (WBC) 计数 , 中性粒细胞比 (NE%)］相关指标的统计和差异性分析。结果显示观察组患者的 CRP为(28.11±8.10)mg/L、WBC 计数为 (1.34±0.41)×1010/L、CRP阳性率为 (84.12±18.27)%、WBC 阳性率为 (76.64±15.33)%、NE% 为 (78.87±18.22)%, 明显高于对照组的 (13.12±7.45)mg/L、(0.74±0.23)×1010/L、(33.69±10.35)%、(17.79±5.17)%、(65.42±14.46)%, 差异均具有统计学意义 (P<0.05)。说明血常规联合 CRP 检查对于上呼吸道患者早期鉴别细菌感染与病毒感染具有良好的诊断价值。
4 直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原
贾国昌4对346例非细菌感染的上呼吸道疾病患儿，分别进行血常规、常见呼吸道病毒：合胞病毒、腺病毒、副流感Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型病毒、流感A/B型病毒的血清IgM抗体和鼻咽拭子抗原检测。结果显示，血常规检测结果中中性粒细胞减少的119例，血清IgM抗体检出的阳性结果为78例，鼻咽拭子病毒抗原检测出的阳性结果为111例，结果表明，各项常见呼吸道病毒抗原的阳性结果例数均显著高于病毒的血清IgM抗体阳性检出率，差异显著（P<0.05），有统计学意义。直接免疫荧光法检测呼吸道病毒抗原，有助于临床上快速、准确地诊断上呼吸道感染的类型。
参考文献
[1]刘瑜等.急性上呼吸道感染降钙素原和Ｃ反应蛋白检测的临床意义[J].Acta Acad Med Weifang，2015，37（1）：26-28
[2]刑铭芬等.中性粒-淋巴细胞比值在成人急性上呼吸道感染病原鉴别诊断中的意义[J].现代实用医学，2015，27（6）：791-793
[3]于雅莉.血常规联合 C 反应蛋白在上呼吸道感染诊疗中的应用[J].中国现代药物应用，2017，11（1）：51-53
[4]贾国昌.直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原的临床应用价值[J].中国保健营养，2015，09（下）：95-96
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