从机制到治疗，一文详解双硫仑样反应
头孢菌素类抗生素品种多，抗菌范围广，抗菌能力强，所以在临床上使用也日益增多。但随着应用的增加，头孢菌素类抗生素不良反应——双硫仑样反应的报道也日趋增多，另外硝基咪唑类药物、磺脲类降糖药等一些药物亦可引起双硫仑样反应。在临床工作中，双硫仑样反应很容易被忽视或被误诊为荨麻疹、冠心病等其它疾病，而且具有发生迅速、症状重、病情危急的特点，故应引起临床高度重视。
双硫仑（disulfiram）是一种戒酒药物，化学名为二硫化四乙基秋兰姆。服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。
1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现，作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。
酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外（图1）。
某些药物由于抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应（图2）。
双硫仑样反应一般在用药与饮酒后15～30分钟发生，表现为面部发热、潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，严重者可出现恶心、呕吐、出汗、口干、腹部痉挛、胸痛、心跳加快、血压下降、视觉模糊、呼吸困难、心电图正常或部分改变（如ST-T改变）等，有的还出现急性面容、颈部、躯干部皮肤潮红伴风团样皮疹等，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。老年人、儿童、心脑血管病人及对乙醇敏感者反应更为严重，严重者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、意识丧失、急性肝损伤、惊厥、休克，甚至死亡。
可引起双硫仑样反应的常见药物见表1。
另外，头孢他啶[3]、头孢克洛[4]、头孢呋辛[5]、头孢吡肟[6]、头孢西丁[7]、头孢硫脒[8]等，虽然不含有甲硫四氮基团，但有文献报告这些药物也可能会发生双硫仑样反应，其反应机制有待进一步研究。然而并非所有的头孢菌素均可导致双硫仑反应，如头孢唑肟、头孢克肟、头孢替唑、头孢地嗪等不含MTT结构，且目前暂无文献报道可以引起双硫仑反应。
医护人员有必要对双硫仑样反应有足够的认识和重视。
（1）在诊疗过程中，须仔细询问患者的用药史及过敏史，询问饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者，宜暂缓使用可引起双硫仑样反应药物。
（2） 护士在使用可引起双硫仑样反应的药物时，静滴开始速度不宜过快，并密切观察，一旦发生过敏反应立即停药抢救。
（3）对使用可引起双硫仑样反应药物的患者，应告知患者在使用上述药物期间及停药后7天内，避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、尼莫地平注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温，尤其心血管疾病、肝功能异常(包括脂肪肝)、肾功能不全、年老体弱的患者更应注意[9]。
（4）一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品。轻者可自行缓解，较重者应使患者平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧3～4L/min，测生命体征并记录；建立静脉通道，给予大量维生素C、糖皮质激素（但不可用氢化可的松注射液，因该药品中含乙醇50%），应用组织胺类药物，心前区疼痛、心电图ST-T改变者可给予硝酸甘油或其他扩冠药物[10]。根据不同情况给予对症处理。
参考文献：
[1] 梁新乐，孙伟民.双硫仑样反应的研究进展[J].临床合理用药，2017，10（6A）：177-179.
[2] 孙红岩，司继刚.药物双硫仑样反应预防和治疗进展[J].中国药物评价，2014,31（2）：96-98.
[3] 张艳红.静脉滴注头孢他啶后饮酒致双硫仑样反应伴心肌缺血1例[J].临床医药实践杂志，2007，16（6）：471-472.
[4] 李霞，刘鹏涛.头孢克洛与乙醇相互作用致双硫仑样反应2例[J].宁夏医学杂志，2004,26（4）：212.
[5] 栗娜.口服头孢呋辛酯片后饮酒致双硫仑样反应1例[J].中国医药科学，2016,6（20）：227-228.
[6] 王美英.静脉滴注头孢吡肟后饮酒致双硫仑反应1例[J].中国医药指南，2011，9（24）：132-133.
[7] 陈庚容，余厚容，黄承益.以突发双目失明为危急症状的双硫仑样反应1例的急救护理[J].现代医药卫生，2015，31（19）：3044-3046.
[8] 张强，施桂芬.静滴头孢硫脒、脂溶性维生素（II）致双硫仑反应1例[J].西南国防医药，2013，23（4）：365.
[9] 崔新霞，赵云芳，王静.双硫仑样反应的临床预防[J].临床合理用药，2015,8（8）：98.
[10] 苏海燕.门急诊药源性双硫仑样反应护理干预措施探讨[J].2015,12（35）：120.
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如何鉴别过敏性休克与双硫仑反应？
患者，男，70 岁。因外伤后左踝部红肿渗液流脓 8 天入院。既往无高血压，冠心病，糖尿病病史。
有饮酒史 20 余年。每餐 5-7 两，入院前最近一次饮酒于三天前中午及晚餐各饮酒约 7 两左右。
入院后完善相关检查，予以清创，术后医嘱予以替硝唑 100 毫升，0.9% 生理盐水 100 毫升加头孢噻肟 2.0 静滴。头孢噻肟皮试阴性。
两种药物输入完毕后约十分钟患者突感全身瘙痒，部分躯干部位出现皮疹，双眼睑发红，伴呼吸急促，喉咙有痰，感觉恶心，呕吐，呕吐一次为胃内容物，气喘。
体查：血压：80/50 mmHg，脉搏：82 次/分，反应差，面色苍白，大汗淋漓。
即停药更换静滴复方氯化钠，予以地米 5 mg 静推，肾上腺素 0.3 mg 皮下注射，上氧，心电监护。起病五分钟查 T37.7℃，血压：90/50 mmHg，脉搏：92 次/分，呼吸困难稍缓解。
十五分钟患者出现畏寒、寒颤，T：38.7℃，血压：150/64 mmHg，脉搏：90 次/分，呼吸：22 次/分，医嘱予以地米 5 mg 加入墨菲式滴管静滴，非那根 25 mg 肌注。
无明显胸闷气促及呼吸困难，胸部双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音。两小时后生命体征逐渐回复正常且平稳。初步诊断：1：过敏性休克 2：双硫仑样反应
帖主问：患者是什么原因引发休克？诊断及鉴别诊断。
笔者认为该案例中的患者是发生了过敏性休克。
理由如下：
《基础护理学》本科教材第四版介绍过敏性休克多在注射后 5-20 分钟内，甚至可在数秒内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时（皮内试验结果阴性）；还有极少数患者发生于连续用药过程中。
其临床表现主要包括如下几个方面：
1、呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。
2、循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。
3、中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等。
4、其他过敏反应表现：可有荨麻疹，恶心，呕吐，腹痛与腹泻等。
双硫仑反应的临床表现为面部潮红 、眼结膜充血、视觉模糊 、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗死 、急性心力衰竭、呼吸困难、急性肝损伤、惊厥及死亡等。
查体时可有血压下降、心率加速 (可达 120 次 /min) 及心电图正常或部分改变 (如 ST-T 改变)。
过敏性休克与双硫仑反应两者之间临床表现有一定的重叠，鉴别点在于：
1、双硫仑反应有头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，视觉模糊，过敏反应没有。
2、双硫仑反应无或很少有皮疹，过敏反应可有皮疹。
3、双硫仑反应无痒感，过敏反应有瘙痒。
4、双硫仑反应治疗后症状消失快，过敏反应症状消失慢。
5、双硫仑反应无哮喘，过敏反应可有哮喘。
6、双硫仑反应心率加速可达 120 次/分及心电图正常或部分改变（如 ST-T 改变），过敏反应没有。
双硫仑样反应怎样预防？
为预防双硫仑反应发生，入院时医护人员一定要询问患者三史，药物过敏史，酒精过敏史和近期饮酒史。
如患者在用药前 7 天有饮酒史，应尽量避免使用会发生双硫仑反应的药物。
对使用了易发生双硫仑反应的药物要嘱咐好患者停药后禁酒时间不少于 7 天，同时 7 天内不得使用含酒精的食品或饮料。
护士在使用易发生双硫仑反应的药物时，尽量避免用酒精消毒或者使用加酒精的湿化瓶吸氧。
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