7 个检查就搞定肺栓塞诊断
肺血栓栓塞症 (PTE) 起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高，因此早期识别 PTE 至关重要。
当前 PTE 的最终确诊依赖于「金标准」检查，但在临床工作中因各种原因，其应用性低，故本文主要从如何评估以及常用辅助检查方面来浅谈 PTE 的早期识别。
凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素，图 1）均为 PTE 的危险因素。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，VTE 发病率逐渐升高。
图 1. Virchow 三要素（人物肖像来源：维基百科）
表 1. 肺栓塞常见危险因素
来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)
PTE 临床表现形式多样，缺乏特异性（仅约 20% 的患者出现典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血），其最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促（表 2）。
表 2. PTE 常见症状与体征
来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)
基于危险因素和临床表现已制定出多种 PTE 临床可能性评分表，目前常用简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表（表 3）。
表 3. 简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表
来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)
以上评估结果为低度可能时：
可应用肺栓塞排除标准（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC，表 4），评分为 0 分时，PTE 可能性<1%，无需进行 D–二聚体等相关检查。
表 4. PER
PERC 的安全性已被 Freund 等证实。需注意的是 PERC 仅适用于低度可能的患者。
近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的 YEARS 方案。
图 2. YEARS 方案（图片来自 Lancet）
1. D–二聚体
D–二聚体的影响因素众多，其作用主要用于排除 PTE。D-二聚体水平<500 μg/L，可基本排除急性 PTE。
目前常用经年龄调整的 D-二聚体临界值 （>50 岁患者为年龄 (岁)×10 μg/L）来提高老年患者的诊断特异性。
2. 动脉血气分析
尽管 40%PTE 患者的动脉血氧饱和度正常，20%PTE 患者的肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）正常, 但这也从侧面说明大部分 PTE 患者的动脉血气分析会发生异常，这为我们 PTE 疑诊提供了线索。
PTE 患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2 增大。
P(A-a)O2(mmHg)= PAO2–PaO2
PAO2 = FiO2（Patm–PH2O）–PaCO2/0.8
FiO2：吸入氧浓度，Patm：大气压，PH2O : 水蒸气压
可简化为：P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO
不吸烟年轻人 P(A-a)O2 正常值为 5～10 mmHg，正常情况下 P(A-a)O2 随年龄增长而增加，每 10 年增加 1 mmHg，一个保守评估 P(A-a)O2 正常值方法为：P(A-a)O2 正常值 =（年龄/4）+4。
3. 心电图
PTE 的心电图表现形式多样，可表现为：窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1～V4 导联 T 波改变和 ST 段异常、SⅠQⅢTⅢ、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等，典型的 SⅠQⅢTⅢ在临床上少见。
鉴于此，2001 年 Daniel 等基于心电图表现建立起简便易行的 21 分心电图积分法（表 5），通过心电图识别 PTE 的病理生理改变，并指出心电图得分 ≥ 10 分时，提示重度肺动脉高压（敏感性 23.5%，特异性 97.7%）。
2007 年 Tossi 等的研究表明，心电图得分 ≥ 3 分时，提示右心室功能不全（敏感性 76%，特异性 82%）。
表 5. Danniel 心电图评分
此外，一些新的心电图参数也可提示存在 PTE（图 3）。
RS 段时间延长可预测肺栓塞，切值为 64.20ms 时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为 85.3%、79.4%。V1 和 V6 导联间 QTc 差值 ≥ 20ms 在诊断 PTE 方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为 82.2%、100.0%、100.0%。
图 3. 心电图参数示意图（来源： Medicine (Baltimore)）
4. 胸部 X 线片
大多数 PTE 患者的胸部 X 线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。
需注意的是，以下罕见的典型胸部 X 线征象高度提示 PTE。Westermark 征（图 4，局部血管纹理减少）、Hampton’s hump 征（图 5，肺内楔形实变影）和 Palla 征（图 5，右下肺动脉扩张）。
图 4. Westermark 征（图片来自 NEJM）
图 5. Hampton’s hump 征 (长箭头) 和 Palla 征（短箭头）（图片来自 Circulation）
5. 超声心动图
超声心动图可提示诊断、对 PTE 进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（表 6）。
表 6. 超声心动图直接征象和间接征象
图 6. 超声征象（来源：Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev）
当疑似 PTE 患者的超声心动图出现以上表现时，需警惕存在 PTE。
Kurzyna 等的研究结果表明，单独应用 60～60 征、McConnell‘s 征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为 25% 和 19%、特异性分别为 94% 和 100%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率（敏感性 36%、特异性 94%）。
6. 加压静脉超声成像
加压静脉超声成像（CUS）可发现 95% 以上的近端下肢静脉内血栓，故一般我们首选 CUS 诊断 DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据（图 7）。
图 8. CUS 示意图（CFA: 股总动脉；CFV：股总静脉；GSV：大隐静脉；LT：左侧（图片来自哈里森内科学 20 版））
7. 肺部超声
肺部超声（lung ultrasound,LUS）可能会显示典型的周围型 PTE 表现：
胸膜下楔形或圆形（楔形多见），界限清楚，大小约 5-30 mm 的低回声病灶，平均每名患者有 2.5 个该病灶，可伴少量胸腔积液。
该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少，血栓事件发生几分钟内，肺部充满液体。2012 年肺脏超声国际联合会声明当有 CTPA 禁忌症或不能检查时，建议将 LUS 应用于可疑肺栓塞患者（图 8）。
LUS 诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达 87%、83.0%。
图 9. 肺部超声示意图（来源 Ultrasound Med Biol）
临床医师可通过识别危险因素、做好 PTE 临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别 PTE。
参考文献：
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肺栓塞的知识，收藏！
肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，全部或部分阻断组织血液供应所引起的临床综合症，可伴有肺动脉压力增高和右心房的功能改变。
常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞，脂肪滴、气泡、肿瘤性栓子，感染性栓子，静脉输入的药物颗粒，甚至导管头端等，其中血栓占99%。
俺跟您说：这种病的临床表现取决于肺部血管础情况，如果得了肺栓塞常会这样：
肺栓塞“三联征”：呼吸困难胸痛咯血
引起肺栓塞的原因：血流瘀滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是造成血栓的促进因素。肺血栓栓塞症常由下肢深部静脉体系血栓迁徒所造成的，常见于外科手术后；患者在手术以后的一天到四十八小时内，即有腓静脉内血栓形成。盆腔静脉血栓其实也是肺栓塞的重要来源。其他的栓子如人体内的脂肪栓，羊水，空气，骨髓，转移性肿瘤，寄生虫、胎盘滋养层、细菌栓、心脏赘生物等等都会引起肺栓塞。
血流瘀滞长时间卧床、肥壮、心功能不全、静脉曲张和妊娠等状况易发作血液淤滞。静脉损害外科手术、伤口及烧伤后常易导致静脉损害，特别以盆腔和腹部的恶性肿瘤切除等大手术及下肢较大的手术后更易导致下肢静脉血栓构成和肺血栓栓塞症。
急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。
肺栓塞发病后的1～3天内最危险，患者应收入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。
（1）镇静止痛：使患者保持安静、保暖、吸氧，为止痛必要时可给吗啡、杜冷丁、可待因等。
（2）治疗急性右心功能不全：洋地黄疗效较差，且易中毒，必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰)，现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250m1缓慢静脉滴注，以增加心搏出量。
（3）抗休克治疗：首先补充液体，但注意避免发生肺水肿；如补液不奏效时，可静脉滴注多巴胺，阿拉明等。维持体循环收缩压在90mmHg以上。
（4）改善呼吸：如合并支气管痉挛，可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。
抗凝治疗的初期使用肝素，以后用华法令(Warhdn)维持。肝素的作用迅速.绝对禁忌证：脑出血、消化系统出血的急性期、恶性肿瘤、动静脉畸形。相对禁忌证：既往有出血性疾患，未治疗的重症高血压，产后，2周以内的大手术、活组织检查。肝素在肝脏代谢、尿中排泄，合并重症肝肾疾病时应减少用量。
可疑急性肺栓塞阶段，首先静脉注射肝素5000单位，诊断确定后，每小时肝素持续静点500～1000单位，将APTT比对照值延长1.5～2.0倍。为预防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用时间为7～10天。肝素的最大副作用是出血，间歇静脉注射出血发生率达10%～12%，持续静脉滴注出血发生率为1%～5%，出血出现的几率与长期饮酒、女性及与抗血小板药物合用使血小板减少等有关，累积效果常在用药后第3天出现。
肝素治疗后加用华法令的目的在于预防复发肺栓塞，预防静脉血栓的延伸。
急性肺栓塞的治疗其最终目标是去除血栓，近年来采用的溶栓治疗方法安全且有效。
美国药品和食品管理局(FDA)批准的溶栓药物和方案：
(1)链激酶：负荷量25万单位，30min静脉注射，然后10万单位/h，连续24h静脉给药，1977年批准。
(2)尿激酶：负荷量4400单位/kg，10min静脉注射，然后4400单位/kg/h，连续12～24h静脉给药，1978年批准。
(3)t-PA：100mg，2h内连续静脉注射，1990年批准。
国内常用溶栓方案：
(1)UK：2万IU/kg，2小时静脉滴注；
(2)rt-PA：50～100mg，2小时静脉滴注；
(3)SK：负荷量500000IU，后以10000IU/h，持续静脉滴注。
研究结果表明
三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12～24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。
心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。
（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。
（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。
（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。
（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。
（5）迅速准确地配合抢救并做好记录
1、安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位
2、为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风
3、遵医嘱给予吸氧，同时保持输氧装置通畅。
4、监测动脉血气分析
5、协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅
1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。
5、观察药物疗效与毒副作用
1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。
2、有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩
3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓
1、适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。
2、绝对卧床休息，防止活动促使，静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
3、注意保暖。
4、止痛，胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。
5、吸氧。
6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。
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