房颤射频消融术中5大疑问，我们都解答了！
房颤患者的监测与管理一直是临床患者管理中的一项挑战。十二导联心电图检查尽管无创费用低廉，却受制于记录时间短，Holter检查相比于十二导联心电图提升了一定的检出率，仍有大量的阵发性房颤患者无法通过holter实现有效记录。
一、房颤射频消融手术疼不疼？
关于疼不疼，不同患者的反应差别比较大。
目前来看，因为手术过程中会给予镇痛药物，大部分患者对疼痛是可以耐受的。
如果疼痛明显，术中和手术医生沟通下，疼痛药物可以加量。
对于实在不能耐受的患者，可以在全麻下进行手术。
二、为啥有的地方特别疼？
做过的患者知道，手术过程中疼痛的程度是不一样的，有的时候会特别疼。这是因为消融有时会累及神经节分布区域，疼痛会较剧烈，但这些部位往往是手术的关键区域。
三、手术过程中真的不能动吗？
是的。
贴在你身上的“导航系统”可以帮助生成一个心脏模型，医生就在这个模型指导下手术。
如果你在手术过程中扭动身体，原有的心脏模型就不准确了，这时医生需要重新建立心脏模型，那么势必会延长手术时间，增加不必要的痛苦。
心脏模型显示
心脏一般只有与拳头大小，轻微的位置改变都会使手术受到影响，最好呼吸都能保持平稳。
四、 不能深呼吸或者屏气？
是的。
在射频消融手术过程中，因为疼痛和不舒服的感觉，大家容易深呼吸（大喘气）或者屏气（憋住气）来缓解疼痛。
但这样一方面不利于手术操作（见上一条），另一方面突然间地位置改变，导管（可以想象成一根细细的钢丝）可能在心脏薄弱的位置穿出。
因此在您可以控制的范围内，尽量平静呼吸，有利于手术顺利、安全进行。
五、 手术时想咳嗽怎么办？
一定要提前和医生说。
如果您突然在手术中咳嗽，而导管又恰巧位于心脏薄弱的地方，严重时可能“戳破”心脏。因此，切记，在手术中如果需要咳嗽时提前和医生沟通，医生会把导管放置在安全的位置。
即便是可以咳嗽时，也要轻轻的，不要过分用力咳嗽，以免发生危险。
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论房颤监测的金标准
房颤患者的监测与管理一直是临床患者管理中的一项挑战。十二导联心电图检查尽管无创费用低廉，却受制于记录时间短，Holter检查相比于十二导联心电图提升了一定的检出率，仍有大量的阵发性房颤患者无法通过holter实现有效记录。
而新的检测手段如体外式循环记录仪（ELR）和植入式循环记录仪（ILR）的出现则大大提升了对于房颤的检出率，尤其是对于无症状房颤患者的管理，带来了极大的临床获益。
2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南中对于ILR装置在房颤患者管理中有明确推荐。对于体外动态监测结果不明确的隐源性卒中患者，可考虑植入心脏监测器/循环记录仪（Cardiac Monitor/Loop Recorder）。IIa B-R
至此，ILR已然站在了房颤患者管理的至高点，颇有独孤求败，笑傲武林之势。
然而，当我们将时光退回2016年，一篇发表于Europace上的研究为我们比较了起搏器与ILR对于房颤监测效果的不同。研究者在环肺隔离术前6周，为50例阵发性房颤患者随机植入了ICM（Implantable Cardiac Monitor，ILR的别称）或起搏器（程控为ODO模式，不起搏仅记录）。两组患者基线特征无差异。分别于1个月、3个月、6个月、9个月、12个月来分析两组患者的房颤记录情况。
通过对两组患者中持续＞2分钟的数据进行分析后发现，起搏组无论阳性预测值PPV，阴性预测值NPV，灵敏度，特异度均远高于ICM组。与ICM记录房颤时仅能通过体表导联，且因为内存较小只可通过算法来筛选记录有限数据不同，起搏器依靠心房腔内电图的持续记录，其准确性和记录能力相比其他任何监测手段均提升了无数维度。
尽管为无起搏适应证的患者植入起搏器作为房颤监测手段要遇到无数的障碍，也可能会有治疗过度的嫌疑，但本研究已经证实了起搏器在房颤患者管理中的精准性和有效性。对于已经植入起搏器的患者而言，则是一件喜大普奔的幸事。对于此，2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南中对于起搏器植入术后患者记录到心房高频事件也有相应的推荐，当患者植入起搏器或ICD术后记录到AHREs事件后需进行进一步评估，以明确房颤事件并指导治疗决策。I B-NR
起搏器对房颤患者的管理的重要性毋庸置疑，起搏器厂家也开发出了各种功能来针对于房颤患者的管理。其中最重要也是唯一为指南所推荐的即为对于房性心律失常的记录功能和当发生房性心律失常时及时通知患者，通知医生。
对于心律失常的记录，各家起搏器厂家均通过改良内存，应用新的电池技术，从最初的只可记录数秒腔内图进化至可以记录10分钟以上的腔内图存储。而对于患者与医生的提示，绝大多数厂家均提供远程数据传输的功能，以实现医生对患者的情况的及时掌握。与其他厂商不同，雅培公司的Accent起搏器，除提供远程随访功能外，还提供了声音报警功能，在进行程控设置后，可在达到设置的房颤负荷后第一时间提醒患者去医院就诊，而无需等待数据传输周期而带来的延迟。
技术的进步带来了新的问题，正如汽车行业一样，当前的电池技术并未发生革命性的进步，那么问题来了，心律失常前腔内图存储功能（Prearrhythmia electrogram storage），还有远程随访功能，新的高级功能对于电池性能的影响究竟如何？
在展开探讨对于起搏器电能的影响之前，我们先一起来了解一下事件前腔内图存储功能（Pre-EGM）。在房性或室性心律失常发作时，对心律失常发作前数秒的腔内电图进行不断持续的监测，并在房性或室性心律失常诊断确立时予以存储记录，此项功能需要强大的数据运算，和极高的电能消耗进行维持，相当于一台24小时不间断监控的摄像头，同时这个摄像头并不只是在发生了事件后存储，而是从发生了事件前的一段时间就开始了存储工作，让我们得以了解心律失常前患者究竟面对了什么，是早搏，还是逆传折返，甚至于当开启心房与心室的双通道记录，结合远场腔内电图配置，可以记录到更多的对于心律失常事件分析及管理有用的信息。Pre-EGM不仅仅对房性心律失常患者，对于室性心律失常患者的管理也有巨大的帮助，限于篇幅缘故不再过多进行讨论。
如此有用而强大的功能，背后是对运算能力和电能的极大挑战。
发表于2018年Heart Rhythm上的一篇研究对比了五个品牌中当前应用于临床中的具备腔内图存储功能和远程随访功能的主流型号，开启高级功能是否会对起搏器电能造成影响。
百多力 Evia，波士顿科学 Accolade，索林 Kora , 美敦力 Advisa/Ensura , 雅培 Assurity均在60次，2.5V，0.4ms，500欧姆条件下工作，分别以50%及100%起搏比例评估打开和关闭高级功能（Pre-EGM和远程随访）下的寿命。
结果显示仅有雅培Assurity起搏器在开启高级功能和关闭高级功能时具有相同的预估寿命。而其他所有品牌型号在开启高级功能（Pre-EGM和远程随访）后均有不同程度的寿命缩减。
除开启高级功能对电池寿命没有影响外，Assurity的综合寿命也有不错的表现，在10.4CC的小巧体积下可实现单腔15.3年，双腔10.9年的使用寿命，在开启Autocapture功能减少输出后相信会有更加优秀的表现。波科Accolade EL双腔寿命表现也不错，但体积则为15.8CC，Assurity的1.52倍。
天下武功，唯快不破，技术的革新才是房颤监测的金标准！
参考文献：
Circulation. 2019;140:e125–e151
Europace (2016) 18, 1000–1005
Heart Rhythm 2018;15:1756–1763
房颤抗凝3周后电复律安全吗？
目的
ENSURE-AF（NCT 02072434）是房颤（AF）复律抗凝治疗最大的前瞻性随机临床试验，提供了复律前经食道超声心动图（TOE）检查最大的前瞻性数据库。这项辅助分析调查了择期行电复律（ECV）的患者TOE检测到左房血栓（LAT）的影响因素。方法和结果
结论
非瓣膜性房颤患者择期电复律，因TOE检测到LAT，会取消或推迟ECV。年龄≥75岁和心力衰竭与LAT存在相关性。【晨读感悟】
该多中心随机试验发现，非瓣膜病房颤患者，不是CHA2DS2 -VASc评分，而是年龄和心衰可预测左房血栓（LAT）。在择期电复律（ECV）前充分抗凝28天的情况下，LAT组8.2%患者食道心超（TOE）发现了LAT左房血栓。看一下其他单中心回顾性队列研究LAT的检出率，ACUTE试验发现LAT达13.8％，缘于当时抗凝剂使用不普遍，并且无法使用非VKA口服抗凝剂；X-VeRT试验，LAT占2.7％；EMANATE试验发现LAT有7.3％。所以目前证据看，经过充分抗凝后，哪怕还有2.7%-13.8%的患者左房还有血栓存在，没条件做食道超声的单位房颤电复律也可行。
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