老年人血脂异常的治疗原则和药物选择
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）水平升高是心脑血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。老年人血脂异常的治疗对于ASCVD的防治至关重要，其对治疗药物的反应性不同于年轻人，治疗原则和药物选择存在特殊性。
1.1 老年人血脂异常的非药物治疗
非药物治疗指调整饮食结构和改变生活方式，包括合理调整膳食结构、戒烟、限盐、增加运动、控制体重等。
生活方式治疗（lifestyle therapy）应包括以下内容：①控制饮食中胆固醇的摄入量，增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类摄入；食盐摄入量控制为＜6g/d；限制饮酒（酒精摄入量：男性＜25g/d，女性＜15g/d）。②增加体力运动。每日坚持30～60分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天。③适度控制体重。通过控制饮食及增加运动保持理想体重，维持体质指数＜25kg/m2为理想水平，老年人不应过度减轻体重。④控制其他危险因素。戒烟有助于降低ASCVD发生风险。
1.2 老年人血脂异常的药物治疗目标
2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）建议将至80岁人群的ASCVD总体风险分为高危、中高危、中危和低危，推荐对不同风险水平人群制订不同干预对策，不再强调针对不同危险分层设立不同的降脂目标。LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为致动脉粥样硬化胆固醇，可作为治疗目标；根据风险水平制订血脂异常的干预目标，并非所有高危人群都使用他汀类药物的最大剂量。建议一级预防LDL-C的理想目标为＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。二级预防LDL-C目标为＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的血脂管理指南不再推荐将LDL-C、非HDL-C降至特定目标值，而以防治ASCVD为目标。
《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》根据有无危险因素及ASCVD对血脂异常患者进行危险分层。对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，推荐的LDL-C目标值分别为：＜4.1mmol/L、＜3.4 mmol/L和＜2.6mmol/L。2015年最新发布的《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》推荐治疗目标如表1。
血脂异常主要包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症及混合型高脂血症。治疗时需依据患者ASCVD危险分层及血脂异常类型选择用药。常用调脂药物包括他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂、ω-3多不饱和脂肪酸及其他。不同调脂药物对血脂水平的影响见表2。
2.1 他汀类药物
用于治疗高胆固醇血症，是防治ASCVD证据最充足的药物，减缓和逆转动脉粥样硬化病变，减少心血管事件，降低心血管疾病的病死率及总死亡率。国内现有的他汀类药物包括：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均为亲脂性他汀类药物；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物；血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀同系物，1.2g的血脂康胶囊约含10g洛伐他汀。洛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服影响吸收。与＜65岁的患者相比，相同剂量的他汀类药物可使老年患者的LDL-C 多降低3%～4%，多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物血脂即可达标。老年患者使用他汀类药物应由小或中等剂量开始，后续根据疗效调整剂量，以避免发生他汀类药物不良反应。对于急性冠状动脉综合征（ACS）等极高危患者应尽快使血脂达标。对于使用中等剂量他汀类药物不能达标的老年患者，可与依折麦布联用。对存在多种心血管疾病危险的老年人，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：①更换不同的他汀类药物；②减少他汀类药物剂量；③隔日小剂量用药。
他汀类药物常见的不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝酶异常、肌病等。老年患者还有增加新发糖尿病及认知功能障碍的报道。由于老年人常合并多种疾病，使用多种药物，选择或应用他汀类药物时应充分权衡利弊，注意药物相互作用，监测并及时发现药物不良反应。
2.2 贝特类药物
用于治疗高甘油三酯血症及以甘油三酯（TG）水平升高为主的混合型高脂血症。常用的贝特类药物包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。常见不良反应包括消化不良、胆石症、肝酶升高，可引起肌病。吉非罗齐调脂效果明确，但安全性不如其他贝特类药物，近年少用。贝特类与他汀类药物合用时增加肝酶异常和肌病的发生风险，应监测肝酶与肌酶水平变化。
2.3 烟酸类药物
用于治疗高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG水平升高为主的混合型高脂血症。常见不良反应包括颜面潮红、高血糖、高尿酸血症（或痛风）等。缓释型烟酸不良反应减轻。与他汀类药物合用时增加肝酶异常和肌病的发生风险，应监测肝酶与肌酶水平变化。
2.4 胆固醇吸收抑制剂
依折麦布主要抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇的吸收，常用剂量为10mg/d，使LDL-C降低约18%。常见不良反应包括头痛和恶心，可出现肌酶、肝酶水平升高。
2.5 ω-3多不饱和脂肪酸
主要降低TG水平和升高HDL-C水平，主要用于治疗高甘油三酯血症，2～5g/d可使TG水平下降25%～30%。可与贝特类药物合用治疗高甘油三酯血症，与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。
2.6 其他调脂药物
①胆酸螯合剂：可使血清TC 降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%，HDL-C升高3%～5% ；常见不良反应包括胃肠不适、便秘， 影响部分药物的吸收。由于服用不便，近年较少使用。②普罗布考：可使血清TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，明显降低HDL-C（可达25%）。常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；可引起嗜酸细胞增多、血尿酸水平升高、QT间期延长。室性心律失常或QT间期延长者禁用。
2.7 调脂药物的联合应用
联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药物组成：①他汀类药物与依折麦布联用提高降低胆固醇的疗效，减少高剂量他汀类药物不良反应发生风险，可用于中等剂量他汀类药物治疗仍不能达标的老年患者。②他汀类与贝特类药物联用治疗混合型高脂血症老年患者。由于联用增加肝酶异常和肌病的发生风险，推荐小剂量使用，以避免相关不良反应的发生。③他汀类与烟酸类药物联用治疗混合型高脂血症。由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可增加肌病的发生风险。④他汀类药物与ω-3多不饱和脂肪酸联用治疗混合型高脂血症。⑤他汀类药物与胆酸螯合剂联用协同降低血清LDL-C水平，仅用于其他治疗无效或不耐受者。
2.8 不同血脂异常治疗的药物选择
老年血脂管理的首要目标是降低LDL-C水平，次要目标是降低非HDL-C水平。在所有调脂药物中，他汀类药物具有最充足的随机对照研究（RCT）证据，是被RCT证实可显著改善患者预后的调脂药物。血脂异常防治以及ASCVD一级预防与二级预防首选他汀类药物，依据患者的血脂水平及ASCVD发生风险选择不同强度的他汀类药物，特殊情况下依据血脂异常的类型选择其他调脂药物。
（1）高胆固醇血症：严重的高胆固醇血症患者首选他汀类药物治疗，以降低LDL-C为主要治疗目标，如不能达标者，可联合其他调脂药物，但需监测药物不良反应发生情况。
（2）高甘油三酯血症：临界或轻、中度高甘油三酯血症患者，首要目标仍为降低LDL-C水平。TG水平为1.70～2.25mmol/L者，主要采取非药物治疗。TG水平为2.26～5.65mmol/L者，降低非HDL-C水平为治疗的次要目标，可加用烟酸类或贝特类药物。TG 水平＞5.65mmol/L时，急性胰腺炎的发生风险增加，临床常用贝特类或烟酸类药物作为降低TG水平的治疗选择。首选非诺贝特，可加用ω-3多不饱和脂肪酸。仍不能获得满意疗效者，可加用他汀类药物。
（3）低HDL-C血症：单纯低HDL-C血症者推荐采取生活方式治疗。对于低HDL-C的心血管疾病高危患者，可使用烟酸或贝特类药物，伴有高胆固醇血症者经他汀类药物治疗HDL-C仍低者可与贝特类或烟酸类药物合用。
（4）混合型血脂异常：高LDL-C伴高TG者，降低LDL-C水平为主要治疗目标，首选他汀类药物，如不能达标可加用贝特类或烟酸类药物。高LDL-C伴显著低HDL-C 者，以降低LDL-C水平为首要目标，首选他汀类药物，必要时合用可升高HDL-C的药物，如贝特类或烟酸类药物。
总之，应根据老年人心血管疾病的危险分层，结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药情况等，充分衡量调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心脑血管事件的目的。
作者：范琰1，陈亚红2，刘梅林1（1．北京大学第一医院 老年内科，北京 100034 ；2．北京市第二医院 心脑血管科，北京 100031）
来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，2015，7（5）：4-6．
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