血糖的危急值到底是真是假？
检验工作中经常会遇到各种危急值，极高值或者极低值。那么这这些危急值到底是真是假，还需要我们检验人擦亮双眼，明辨真伪。这时候，不光需要我们检验人基础扎实，专业过硬，还需要及时与临床大夫或者护士沟通，来帮助我们答疑解惑，保证检验结果的准确性及可靠性。下面就让我来用事实说话，看看检验与临床沟通的重要性。
1、血糖真的高吗？
一位胃肠肿瘤患者，血糖23.48mmol/L，超过危急值22.2mmol/L，仪器自动复检，复检结果与初检结果相同，查看反应曲线没有问题。历史结果均无异常。
我们第一反应是会不会输了葡萄糖，护士采了液路血。遂打电话到护理站，先是询问该患者现在情况如何，被告知没有异常。然后询问是否有糖尿病史，是否输液端采血，护士表示患者没有糖尿病，血糖一直正常，且该患者抽血前一晚没有液体，所以也不存在液路血的可能。护士也对血糖忽然飙升感到费解。
由于询问时已接近中午，当日无法再为患者抽血复检血糖，于是告知当日血糖结果异常暂不发送，第二日采空腹血复检血糖。
本以为这件事到此结束，没想到接下来还有惊喜。放下电话不久，又接到刚才那个护士小姐姐的回电，血糖飙升的原因找到了，家属说患者抽血前喝了一碗粥。
惊不惊喜，意不意外？的确，煮的越烂糊的粥升糖指数越高。感谢护士小姐姐让我知道了血糖异常的原因，但是跟患者交代抽血前需要空腹可是你的职责呦。持续追踪该患者第二日送检标本血糖结果正常。
2、血糖真的低吗？
一位烧伤科患者，血糖初检结果0.59mmol/L，低于血糖危急值2.22mmol/L，仪器自动复检，复检结果0.58mmol/L。查看标本，并无异常，且除血糖外其他结果均无较大异常，排除液路血。
心想血糖这么低患者早该低血糖昏迷了吧，又想着会不会抽血时间太长导致血糖被消耗？于是赶紧拨通了烧伤科电话，简单说明了患者血糖检测结果，询问患者状态。护士表示患者状态良好，询问抽血时间，表示是当日早起六点抽的。
由于结果与临床症状不符，告知当日血糖结果不发送，第二日空腹抽血重新测定。但是由于血糖结果实在低的可怕，又暂时找不到原因，小检实在不放心，又拜托护士查了个床旁快速随机血糖，被告知是正常才放下心来。
为了寻找该患者检测结果血糖异常偏低的原因，小检还查询了该患者的血常规检测结果，白细胞正常，排除了白细胞过多导致血糖消耗增加。回过头再看生化扫描信息，显示信息采集时间为凌晨三点，只能怀疑是采血时间过长所致。持续追踪该患者第二日血糖结果正常。
3、血糖真的高
肝胆外科急性胰腺炎患者血清高度乳糜,血糖测定结果46.62mmol/L，超出线性范围40mmol/L，遂将血清高速离心后五倍稀释重新测定血糖，测定结果为50.27mmol/L，反应曲线没有问题。
打电话询问责任护士随机血糖(床旁末梢血)情况，被告知血糖仪显示HI，测不出数值，遂报告危急值。为什么急性胰腺炎患者的危急值比较肯定呢，这是由它的病因决定的。
有研究指出有大约1/3的急性胰腺炎患者会出现应激性高血糖，此外，胰腺炎症时其组织结构受损，会在一定程度影响其功能，其中就包括胰岛素的分泌和排泄减少，从而导致血糖升高。
以上这些只是我们工作中遇到的诸多案例中的点滴，只是一个血糖结果，高了要打电话沟通，低了要打电话沟通，与历史结果差异大也要打电话沟通。我们不仅仅要沟通我们的检验结果是否与患者的症状相符，不相符的时候还要抽丝剥茧寻找原因。所以检验与临床的沟通非常重要，医路沟通，任重道远。
血糖低值危急值，尿糖2+，这到底怎么回事？
经常做尿常规的同事会发现，新生儿科的尿常规最容易审核，除了比重低点，其他的绝大部分都是正常的，审单的速度就像坐上了高铁，快得很。
【案例经过】
这次遇到一个坎，上午11点半，发现一位1月大的患者尿糖结果2+，如图：
科室尿常规干化学仪器为美桥700I,检测范围分别为±、1+、2+、3+，2+的尿糖相对应的浓度在28mmol/L～56 mmol/L之间。科室的血糖危急值高值为25 mmol/L，一个月大的小孩难道得了糖尿病？下意识的查看了血糖结果，让人更加不敢相信，血糖浓度仅为2.27 mmol/L，已经达到低值危急值，如图：
尿糖2+，血糖浓度已达到低值危急值，矛盾的结果哪个正确？
查看血气分析，全血葡萄糖结果为1.80 mmol/L，两台仪器同时提示患儿血糖降低，血糖结果没有问题，只有尿糖2+的结果最为可疑。患儿尿糖果真如此，还是受到了什么干扰？在有限的时间内，做了一个班氏试验，颜色砖红色，经过一系列的排除，证实患儿的血糖与尿糖结果都是正确的。
如此矛盾的结果又是怎么发生的？
临床诊疗的过程对检验结果影响甚大，首先我们要确认的是，尿常规标本与血标本是否在同一时间采集，只有这样，两个结果的比较才有意义。经过Lis系统调查，血糖标本为昨晚凌晨送检，而尿标本为第二天早上送检，采样并不在同一时段内，这一时段内临床医生采取的治疗措施，应该是患儿血糖与尿糖相聚甚远的原因。患儿入院检查发现血糖出现低值危急值，同时马上给予葡萄糖静脉滴注，血糖升高，第二天尿常规采样送检，尿糖阳性，查看医嘱验证了我们的猜测。
然而，临床上入院患者滴注葡萄糖，第二天送检尿常规标本，这是很常见的事情，为什么唯独这个1月大的患者出现了尿糖2+？
查看病历：初步诊断：早产儿，先天性肺炎。
患儿孕龄34周，剖宫产出生，出生时体重1.6KG，早产儿由于的机体各方面发育都不成熟，肾小管对于葡萄糖的吸收不完全，这是患儿血糖与尿糖矛盾的另外一个重要原因。经过治疗，患儿出院时，血糖和尿糖都恢复到正常。
【案例讨论】
当出现矛盾的结果时，首先排除仪器误差，确定检验中没有问题后，核实标本采集过程，排除污染，或血尿标本不是同一时间采集的情况。条件允许重新送检标本复查，如果结果还是没有改变，则可确定结果的可靠性，再分析原因。
当所有因素都排除后，我们可以把这个误差归结为患者本身疾病导致的。正常情况下，当血糖浓度过高，超过肾糖阈值（8.96～10.08 mmol/L）才会出现尿糖阳性，血糖尿糖结果相对一致。当出现血糖正常而尿糖阳性的结果呢？其根本病因是由于肾小管重吸收功能障碍，也称肾性糖尿，指在血糖浓度正常或低于正常肾糖阈的情况下，由于近端肾小管重吸收葡萄糖功能减低所引起的糖尿的疾病。分为原发性肾性糖尿和继发性肾性糖尿，原发性肾性糖尿分为良性家族性肾性糖尿、范尼克综合征。继发性肾性糖尿，常见可继发于慢性间质性肾炎，多发性骨髓瘤等器质性肾损害。大多数破伤风患者，有一过性肾性糖尿妊娠妇女，会发生肾性糖尿。妊娠晚期及分娩期，妇女多伴有不同程度的乳糖尿，这属于生理现象与肾性葡萄糖尿有质的区别。某些继发性肾性糖尿常伴有其他肾小管功能障碍，并有原发病的典型临床表现。
中国医科大学附属第一医院宋鉴清老师发现有一种口服降糖药钠—葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，使用此种降糖药患者也可出现血糖正常或降低而尿糖阳性的结果。
临床上血糖与尿糖产生矛盾的检验结果并不少，如何辨别是摆在我们检验人心中的难题，这也是检验最有魅力的因素之一。
参考资料
候丹凤，宋鉴清.血糖、尿糖矛盾结果为哪般？.“检验视界网”微信公众号，2018-08-24.
一个标本溶血引起葡萄糖假性危急值的血案
发现己糖激酶法测定葡萄糖参数的错误设置，源于儿科血糖危急值错误报告案例，我室2015年12月将葡萄糖氧化酶试剂（GOP）更换为准确度和精密度更高的己糖激酶法试剂(HK)。12月3号发现1例儿科患者血糖1.1mmol/L，与质控同时复做，危急值结果重现后电话报告临床。临床查房发现该患儿无低血糖临床症状，用血糖仪查即刻血糖结果正常，反馈给检验科，要求检验科自查。生化室经查当天AU2700葡萄糖两水平质控在控，该标本为中度溶血标本，（厂商申明的方法局限性：血红蛋白<1000 mg/dL对测定结果无明显干扰，同时考虑该标本为儿科病房特殊标本，来得不易，实验室应尽可能为临床提供参考，故出示葡萄糖结果给临床）。再用急诊检验中心AU400分析仪（葡萄糖氧化酶法试剂）复查该标本葡萄糖为4.3 mmol/L。
生化室查找问题手段之一，看反应曲线。
查看该标本AU2700葡萄糖反应曲线，一点终点法，溶血引起PO>P10，导致结果偏低。
仔细核对生化分析仪AU2700葡萄糖己糖激酶法参数设置，说明书要求参数为Measuring Point1：First 0 Last 27，Measuring Point2：First 0 Last 10，两点终点法。而仪器参数设置错误为Measuring Point1：First 0 Last 27，一点终点法。
修改参数后重新定标、做质控后，测该溶血标本为4.22 mmol/L。
为什么葡萄糖质控在控，是什么惯性思维导致错误结果？因为质控血清不能判断溶血和黄疸以及脂血等基质效应。
本文就己糖激酶法在AU2700全自动生化分析仪上的参数设置做一探讨：
方法及原理
已糖激酶法：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP发生磷酸化反应，生成葡萄糖-6-磷酸(G-6-P)与ADP。
前者在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)催化下脱氢．生成6-磷酸葡萄糖酸(6-GP)，同时使NADP还原成NADPH。
反应体系如下：
葡萄糖+ATP→G-6-P+ADP
G-6-P+NADP→6-GP+NADPH+H+
根据上述两步反应，最后生成NADPH的量与葡萄糖浓度呈正比，从而可得血清中葡萄糖的浓度。
一点终点法实验参数：Measuring Point1：First 0 Last 27。
在此参数设置下，△OD值=P27－P0。
两点终点法实验参数：Measuring Point1：First 10 Last 27; Measuring Point2：First 0 Last 10。
在此参数设置下，△OD值==P27－KxP10
蓝线：主波长；绿线：次波长；黑线：主波长-次波长
正常标本检测，反应曲线如图l所示，由于P0≈P10，所以两法结果差异不大。
图一：未溶血标本
溶血标本检测，反应曲线如图2所示．由于P0>P10，所以一点终点法结果较两点终点法结果偏低。
图二：溶血标本
做一个合格的生化审核者，需要精通项目临床意义、牢记SOP文件 、质量控制、掌握反应原理、理解仪器参数、了解试剂成分才能保证实验质量，而不是简简单单今天质控在控，教条主义地审核报告。
大家都在看