心电图危急值解读——恶性快速型心律失常的识别与处理
1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。
突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间。若持续时间＜30秒，症状可不明显；若持续时间>30秒，可出现血流动力学紊乱现象。
• 3个或以上的室性早搏连续出现；
• QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12秒，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常在100~250次/分；
• 心律规整，也可不匀齐；
• 室房分离、心室夺获与室性融合波。
女，47岁，头晕、黑朦就诊，心电图如下。
2. 心电图特点
3. 临床案例
图2. 心电图：QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，室率不齐（190~300次/分），平均260次/分。
4. 处理
图3. 多形性室速处理流程。
临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时，患者可在短时间内死亡。
室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200~250次/分。
室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达200~500次/分。
室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线。
• 纠正诱因，加强病因治疗；
• 存在血流动力学障碍：立即电复律；
• 心脏骤停：立即心肺复苏+电复律；
• 麻醉/镇静；
• 药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量；
• 生命支持。
旁路下传，QRS波宽大有预激波，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍；若R-R间期≤250 ms，可以引发室颤而危及生命。
• 一般应立即电转复；
• 若考虑药物治疗，心功能正常者可选用普罗帕酮、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮；
• 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快；
• 复律后建议患者接受导管消融治疗。
恶性房颤指房颤伴预激时，最短RR间期≤250 ms，患者易发生心脏性猝死。恶性房颤易蜕变为室颤。
临床特点及处理
• 心脏性猝死的发生率1.5%~2.4%；
• 猝死高危指标：症状性心动过速、多旁路、旁路不应期＜240 ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜250 ms；
• 多见于10~20岁年龄段；
• 消融结果：旁路消融者和未做消融者，随访期心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7%和77%。无症状者消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。
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