心电图危急值解读——急性心梗及特殊图形识别

HAOYISHENG导语

1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。

一. AMI心电图诊断标准

ST段抬高

·  所有导联（除V2~V3导联外）ST段抬高≥0.1 mV；

·  男性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.2 mV（小于40岁者≥0.25 mV）；

·  女性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.15 mV。

ST段压低和T波改变

·  两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05 mV；

·  两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1 mV。

再梗死心电图

至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1 mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20分钟或更长时间时，应考虑再梗死。

一. ACS特殊心电图

（一）左主干病变心电图特点：“6+2”现象

“6+2”现象：广泛导联中至少有6个导联的ST段压低、2个导联的ST段抬高。

心电图特点

·  ST段抬高：aVR导联，且ST段抬高程度aVR导联>V1导联；

·  ST段压低：V2~V6导联（以V4~V6导联最明显），及II、III、aVF导联（II导联最明显），aVL导联上压低不明显或无压低；

·  心电图可表现为正常，见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿者。

图1. 心电图“6+2”现象。

图2. 冠脉造影显示左主干病变。

（二）de Winter综合征

2008年荷兰心内科医生de Winter等人回顾了左前降支近段闭塞ACS患者的心电图1500余例，其中30例的心电图未出现典型的ST段抬高。该结果发表于《新英格兰医学杂志》，这种现象简称de Winter综合征。

1. 临床特点

·  de Winter综合征约占ACS患者的2%；

·  平均心电图记录时间在发作后1.5小时；

·  急诊冠脉造影未发现左主干病变，约2/3患者为左前降支单支病变，犯罪血管在左前降支近端；

·  与ST段抬高型AMI 患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症；

·  由于临床医生往往对此心电图认识不足，常常导致诊治延误。

2. 心电图特点

·  胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

·  QRS波通常不宽或稍增宽；

·  部分患者胸前导联R波递增不良；

·  多数患者aVR导联ST段轻度抬高。

图3. de Winter 综合征心电图。

3. 可能机制

de Winter首先描述，部分慢性心肌缺血患者平时就有反复的心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生左前降支闭塞时不表现出ST段抬高，而表现出特殊的ST段压低伴T波高尖。

图4. de Winter 综合征心电图。

4. 处理

de Winter综合征患者的ST段是压低为主，冠脉造影多提示左前降支完全闭塞或次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。

（三）Wellens综合征

1982年荷兰学者Wellens等总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现在不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变。T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在>50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险。Wellens综合征亦称左前降支T波综合征。

1. 分型

·  A型：T波呈正负双相，主要在V2、V3导联，A型可逐渐演变为B型。

·  B型：约占75%，ST段位于等电线或轻度抬高（<1 mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1~V4，偶可见于V5、V6。

图5. Wellens 综合征A型心电图。

图6. Wellens 综合征B型心电图。

2. 临床特点

患者的胸痛症状与心电图改变非同步。患者常有心绞痛发作病史，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天，多数在24小时内。

Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展到急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入治疗或外科冠脉旁路移植术，禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验。

图7. Wellens综合征心电图。

图8. 冠脉造影显示左前降支严重狭窄。

（四）巨R型ST段抬高

1. 心电图特征

·  QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下移，J点消失；

·  R波下降支与ST-T融合形成单个三角形。

·  呈峰尖边直、底宽的宽波，酷似R型。

图9. 心电图显示巨R波。

2. 临床特征

巨R型ST段抬高常见于AMI 急性期，多见于前壁AMI，偶见于下壁AMI；亦见于严重急性心肌缺血，如不稳定型心绞痛、运动试验及经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）中。发生机理，其与缺血周围急性损伤阻滞有关，易引起室颤。加强对巨R心电图改变的认识对AMI 早期诊断、鉴别和治疗有意义。

3. 临床案例

图10. 巨R波心电图。V1~V3导联呈QS型，ST抬高0.2~1.5 mV，V4~V6导联呈巨R波。心率快时P波融在T波中，易误认为室速。

（五）缺血性J波

J点指QRS波与ST段的交接点，一般位于基线水平，时间不超过10 ms。J波指J点从基线上偏移呈特殊的圆顶或驼峰状，抬高≥0.1 mv，时间≥20 ms。

图11. J波。

AMI或严重急性心肌缺血时，出现明显J波或原有的J波振幅增加或时限延长，提示心肌缺血严重，心电位极不稳定，极易发生室速、室颤，甚至猝死。

临床案例

男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死。

图12. 上图：陈旧性前壁心肌梗死，T波改变。下图（剧烈胸痛时）：I、aVL、V2~V6导联ST段抬高并明显缺血性J波。

图13. II、aVF导联ST抬高伴缺血性J波，发生多形性室速。

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