头晕&眩晕 | 良性阵发性位置性眩晕的诊疗
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
BPPV 按累及的部位可分为后半规管BPPV（PC-BPPV）、水平半规管BPPV（HC-BPPV）、前半规管BPPV（AC-BPPV）及混合型BPPV。其中PC-BPPV最为常见，占70%~90%，其次为HC-BPPV，占10%~30%。
诊断
对于BPPV的诊断，即要减少漏诊，也要减少泛化。
减少对BPPV的漏诊需要关注以下方面：
1. 不典型病史
BPPV的典型病史特点为：①床上起卧、翻身时反复出现短暂眩晕；②某些特定动作出现短暂眩晕（弯腰、仰头等重力方向发生变化的动作）。
60岁以上头晕、姿势不稳的患者，尤其是病史比较短的患者，其特点并不典型，均需要进行位置试验。有研究报道，在社区100例没有头晕主诉的老年慢性病人群中，BPPV发病率高达9%。
2. 位置试验阴性的患者
20% HC-BPPV患者在进行Dix-hallpike试验时，眼震阴性，因此必须进行roll test及酌情进行其他检查。
3. 位置试验中的假阴性患者
据报道，首次位置试验假阴性率高达19.12%，因此首次位置试验阴性，或者眼震特点不典型，可以摇头后重复进行试验。若患者第二天出现症状，还需复查位置试验。
BPPV诊断和治疗指南（2017）提出分级诊断的概念，将具有位置性眩晕症状的患者分为确定诊断、可能诊断及存在争议的综合征。
确定诊断
1. 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。
2. 位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现：①PC-BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续时间通常不超过1 min；②HC-BPPV：双侧位置试验均可诱发水平向地性或水平离地性眼震。
3. 排除其他疾病。
可能诊断
1. 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1 min。
2. 位置试验未诱发出眩晕及眼震。
3. 排除其他疾病。
存在争议的综合征
1. 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。
2. 位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕、但未观察到眼震。
有研究报道，对121例次位置试验阳性患者分析，仅有49例符合BPPV眼震，占40.5%。分析这些存在争议的综合征，其特点包括：多有自发眼震；眼震时长＞1 min；眼震强度较弱；多伴有头痛病史；多伴有晕动病史。
此外，BPPV的一个明确高危因素是偏头痛，偏头痛相关位置性眩晕的特点是：病史2~3 d；反复发作；年龄30~40岁；低频低速持续眼震；无互换性眼震出现。
治疗
目前，临床上对于BPPV的治疗方法包括耳石复位、药物治疗、手术治疗及前庭康复训练。耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应根据不同类型选择相应的方法。
PC-BPPV复位
1. 复位中多个位置出现同向眼震，提示复位效果较好；
2. 再次诱发出现水平向地眼震，提示进入水平半规管——按照水平管石复位；
3. 再次诱发出现水平背地眼震，原因不明，不影响疗效；
4. 复位后数小时内可能出现“坠落感”，有可能提示耳石进入椭圆囊，提示复位成功。
HC-BPPV复位
1. 平躺眼震，向眼震方向翻身：barbecue复位；
2. 向眼震弱的一侧躺，向眼震方向甩头：Gufoni复位；
3. 健侧强迫卧位。
AC-BPPV复位
Dix-Hallpike试验：双侧均能诱发出向下向地扭转眼震，扭转方向为病变侧。复位方法可用Yacovino复位或Li复位。
参考文献：
1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017, 52(3): 173-177.
2. 林云娟, 吴晓琴, 山海军, 等. 121例位置试验阳性患者眼震特征及病史特征分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018, 32(19): 1491-1494.
3. 马鑫, 司峰志, 刘燕, 等. 良性阵发性位置性眩晕变位试验假阴性原因分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 30(1): 19-21.
4. 马鑫, 李蔷, 余力生. 病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2010, 17(9): 459-461.
-End-
「有用就扩散」
大家都在看
头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）发布：3分钟划重点丨指南共识