阻断母婴传播预防乙肝，有哪些要点难点？看专家解读最新指南
阻断母婴传播预防乙肝，有哪些要点难点？看专家解读最新指南
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球范围内的重要公共卫生问题。在我国，母婴传播是HBV感染最主要的传播途径，阻断母婴传播是减少HBV相关疾病负担的关键环节。为更好地指导我国HBV母婴传播防治临床实践，中华医学会感染病学分会、GRADE中国中心联合相关领域多学科专家共同制订了我国首部循证HBV母婴传播防治指南——《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019）》（以下简称《指南》）。西安交通大学第一附属医院感染科是国家重点专科，国家临床研究中心分中心，该院感染科的陈天艳教授一直从事乙肝母婴阻断临床实践和研究工作，作为《指南》专家组成员和执笔者之一，陈天艳教授近期在线上结合自己的临床经验对《指南》进行了深入解读。
聚焦临床问题 规范防治措施
如何实现新生儿HBV“零感染”一直以来都是临床研究的热点话题。随着乙肝疫苗的广泛接种及乙肝免疫球蛋白的联合应用，母婴传播率已由50%大幅降至6%，但在HBeAg阳性高病毒载量孕妇中仍高达11%¹。妊娠期抗病毒治疗在进一步降低高病毒载量孕妇的母婴传播方面发挥了重要作用，但抗病毒治疗的阈值、干预和停药时机等问题上仍存在诸多问题。
“《指南》专家组两轮临床调研，遴选16个亟待解答的临床问题，系统检索近10万篇文献筛选，纳入43351篇相关文献，制作11篇系统评价，遵循国际指南制订方法和步骤，经感染、妇产、肝病、生殖等在内的多学科专家组讨论达成共识，最终形成了13条推荐意见。”陈天艳教授指出，“《指南》为临床医师和妇幼保健相关人员提供诊断、围产期管理、妊娠期阻断、新生儿免疫等方面的决策依据，对于进一步规范我国HBV母婴传播防治、提高预防水平具有至关重要的指导意义。”
明确病毒载量 把握阻断时机
母体HBV病毒载量是母婴传播关键危险因素。系统评价结果显示，慢性HBV感染孕妇分娩前HBV DNA载量与母婴传播率呈正相关²。《指南》推荐，对于HBV DNA＞2×10⁵IU/mL的孕妇，建议妊娠24-28周期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播；当1×10⁴≤HBV DNA≤2×10⁵IU/mL时，仍存在一定的母婴传播风险，可与患者充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预，如已决定抗病毒，则建议24～28周内启动抗病毒治疗。有研究表显示，e抗原阴性、HBV DNA≥10³IU/ml、HBsAg≥10⁴IU/ml也是宫内感染高危人群。特别是对于有一胎感染史者或有明确的肝硬化、肝癌家族病史者，应当尤其注意。
谈及阻断时机，陈天艳教授指出：“贝叶斯网状Meta分析和系统评价表明，妊娠28周以前进行干预与28周及以后进行干预相比，前者母婴传播风险明显降低，均未见孕妇及婴儿不良事件发生率的异常升高；队列及病例对照研究显示，孕24-28周接受抗病毒治疗能够有效阻断母婴传播。孕期因为体内激素水平变化可能增加病毒血症水平。妊娠期间特别是24-28周期间应该检测病毒定量，建议使用高敏方法进行监测，以准确了解HBV病毒载量变化。应把握24-28周这一时间节点，避免错过抗病毒治疗的介入时机。此外，在应用抗病毒后4周以及分娩前监测肝生物化学指标和HBV DNA，了解治疗效果。”
陈天艳教授同时指出，“不同HBV DNA试剂其灵敏度及准确性的差异较大，在临床实践中，我们经常会遇到普通检测为10⁴ IU/mL，高敏检测复测结果为10⁵IU/mL，此外孕期病毒复制水平也处于动态变化之中， 24-28周HBV DNA检测推荐使用高敏HBV DNA检测，这样就可更精准把握阈值、有的放矢！”
此外，《指南》对母婴传播的诊断标准与时机、抗病毒药物的选择、意外妊娠、羊水穿刺、产后停药时机等多方面均提出了明确的指导与建议，以期解答目前临床实践中的疑惑，助力筑起我国HBV母婴传播防线。
高敏HBV DNA检测
助力临床实践
为更好地在临床实践中应用《指南》的各项指导建议，从而更有效阻断HBV母婴传播、确保HBV DNA检测的准确性与敏感性具有重要意义。陈天艳教授强调：“无论孕前、孕期的重要时间节点和治疗后的病毒监测，均建议使用高敏检测，高敏检测能反应真实的病毒复制水平，让乙肝母婴阻断更加精准。2019年《非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》推荐使用高敏检测试剂（检测下限≤20IU/ml）检测HBV DNA。”
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文献来源：
1、LiuJF，YaoNJ，ChenTY，et al. Prevalence of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis[J]. J Hepatol, 2019, 70Suppl 1: e123-e124. DOI：10.1016/S0618-8278(19)30217-8.
2、Liu J , Yao N , Chen T , et al. Prevalence of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: A
systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Hepatology, 2019, 70(1):e123-e124.
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