带状疱疹如何预防和治疗？
带状疱疹，又称：“缠腰龙”、“蛇盘疮”、“飞蛇发作”，一旦发作，严重影响到了正常的生活和工作。那带状疱疹到底是什么原因引起的呢？我们日常又该如何预防和应对呢？不幸中招又该如何治疗呢？
我们是怎么得上带状疱疹的？
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导致带状疱疹和水痘的病毒为同一种病毒，只是在我们得过水痘以后，这个病毒并没有从我们身体内消失，而是处于一个冬眠状态潜伏在我们的神经系统里面。
当我们自身免疫力下降的时候，比如老年人、正在接受化疗或放射治疗的癌症患者、艾滋病患者，或是因为工作或情绪上压力过大者，这个冬眠的病毒就会趁机跑出来作乱。所以，得带状疱疹的人以前一定得过水痘。
带状疱疹的典型症状为在人体的单侧皮肤上的1～3个区域出现簇状水疱，一般不过身体中线，外观分布与人体神经纤维的走向一致。带状疱疹可伴发被侵犯区域的剧烈疼痛，通常将带状疱疹的疼痛按照发病时间长短进行区分：
发病1个月内的疼痛称为急性期疼痛
发病1到3个月间称为带状疱疹神经痛
发病3个月以上定义为带状疱疹后遗痛
带状疱疹患者中，约有30%并发带状疱疹后遗痛。带状疱疹后遗痛的发病率和持续时间与年龄密切相关。60岁以上患者带状疱疹后遗痛的发病率高达50-75%，70岁以上患者带状疱疹后遗痛病程超过1年者超过50%。
关于镇痛治疗
口服镇痛药物
带状疱疹所致的疼痛属于神经病理性疼痛，这种疼痛不同于我们平日里跌打损伤造成的疼痛，患者感受到的疼痛可能表现为针刺样、灼烧样，刀割样，放电样等性质，而且还会有皮肤感觉异常，比如麻刺感，蚁行感，紧束感，有时候轻微触碰或衣物的摩擦都会引发出现严重疼痛，甚至没有刺激时也会自发出现疼痛。
所以带状疱疹所致的疼痛使用布洛芬、对乙酰氨基酚等我们熟知的止疼药往往无法取得良好的治疗效果。对于这种神经病理性疼痛，一线的治疗药物是加巴喷丁和普瑞巴林，二线的药物还常会用到一些抗抑郁药、镇静催眠药或者弱效阿片类镇痛药物。
普瑞巴林或者加巴喷丁作用机制相似，都是通过抑制神经信号的过度传导来缓解疼痛。在使用时，通常选用其中一种治疗即可。这两种药物都需要逐步增加剂量。同时，这两种药物的个体差异也很大，每个患者治疗后的反应也不一样，必要时可能还要辅助一些其他镇痛药。
在进行镇痛治疗前，我们需要对患者进行疼痛评估，一般按照0-10的疼痛评分，0为不疼，10为最疼，其中3分以下是轻度疼痛，4-6影响睡眠，属于中度疼痛，7分以上是重度疼痛，疼痛中几乎无法入睡，严重影响生活质量。
如果是0-3分，不影响睡眠，镇痛治疗中可以仅用一线用药，如果4-6分，可以考虑配合特殊类型的抗抑郁药物治疗疼痛。严重疼痛时，可能会用到一些中枢性的镇痛药了，例如曲马多这类属于限制级别的二类精神药品。通常不作为常规用药，需要谨慎评估后使用。
如果疼痛非常剧烈，则需要开具更强效的镇痛药物了，必要的时候还可以通过手术介入治疗等方法来治疗。
外用镇痛药物
如果局部触碰就会造成非常严重的疼痛，医生可能会局部使用一些利多卡因乳膏。
辅助治疗
在我国，对于带状疱疹的治疗常常会辅助使用甲钴胺或者腺苷钴胺，这是一类参与神经修复的物质，但是神经的修复本就是一个相对漫长的过程，目前的研究也没有发现一种药物可以立竿见影的加快这个过程，所以并不常规推荐。
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。
PHN是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。
PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少两周。
目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
带状疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia，PHN）主要指带状疱疹皮疹区临床愈合后 4 周或以上仍然存在的疼痛，发生率约 9%~34%，是带状疱疹最常见的并发症。
PHN 疼痛剧烈，如烧灼、电击、刀割、针刺或撕裂样，常伴情感、睡眠及生命质量损害，目前仍是国内、外临床的难治性疼痛之一。有部分临床试验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙通道调节剂可有效减少 PHN 的发生。
PHN 治疗目的是尽早有效地控制剧烈疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。治疗原则是规范化和持久化。治疗手段包括药物治疗、微创介入治疗、针刺治疗、臭氧治疗等。
图 1 专家共识推荐的 PHN 治疗流程图
药物治疗是基础。
PHN 的药物选择需考虑多种因素，如疗效、不良反应、药物相互作用及治疗成本等。药物治疗应个体化，使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后避免立即停药。单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制的药物、药物疗效相加或协同而药物的副作用不相加。
指南推荐 PHN 的药物治疗采取分级模式，包括一线、二线和其他药物。
一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲阿米替林）和 5% 利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物（羟考酮、吗啡、美沙酮）、曲马多和辣椒素贴剂，联合治疗推荐 5% 利多卡因局部贴剂联合普瑞巴林系统用药，或系统用药之间联合，比如加巴喷丁/三环类抗抑郁药、吗啡/加巴喷丁联合使用。
表 1 药物治疗具体使用方法
1. 一线药物
（1）钙通道调节剂
加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道 (VGCC) 的α2-δ 亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。不良反应两者相似，主要为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为 20%~30%，疗效存在封顶效应。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关，个体间变异为 10%~15%。
（2）三环类抗抑郁药（TCAs）
三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性 (窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死)，这些毒副作用限制了其临床使用。
最常用的药物为阿米替林，应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。
（3）利多卡因贴剂
利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉，在局部治疗中，比辣椒素效果更好。利多卡因贴剂局部治疗一般在带状疱疹后疼痛的早期使用，在为期 4～12 周的临床研究中，有约 1/4～1/3 的患者疼痛缓解 ≥ 50%。
此外，还可和普瑞巴林组成联合方案，效果优于两者单独使用。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
2. 二线药物
（1）曲马多
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于 u-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。
应注意选择控释或缓释剂型，遵循低剂量开始，缓慢加量的原则。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同时使用，以避免 5-羟色胺综合征。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。
（2）阿片类镇痛药
研究表明阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方使用阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周。使用阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后 1~2 周内可能发生耐受。
（3）局部辣椒素
局部皮肤应用辣椒素，对感觉神经末梢产生灼痛和热反应，反复应用能产生皮肤脱敏感或使伤害性感受器失活达到局部镇痛目的。推荐使用 0.025%~0.1% 辣椒素乳膏或 8% 辣椒素贴剂，不良反应为局部皮肤灼热感。
3. 其他药物
（1）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）
代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。避免和曲马多共同使用。
（2）牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物
具有神经免疫调节、镇痛和消除组织水肿等作用，可以缓解神经损伤引起的疼痛和改善异常知觉，近年来广泛应用于神经病理性疼痛的治疗。常见不良反应有：恶心、呕吐、嗜睡、皮疹、头昏等，发生率为 1.16%~3.1%，停药后可改善。
（3）其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）
拉莫三嗪剂量为每日 50～400 mg，每日 l～2 次。托吡酯应常用剂量为每日 200～400 mg，每日 2 次。丙戊酸钠治疗剂量每日 250～1000 mg，分 3 次服用。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。
4. 联合治疗
（1）5% 利多卡因贴剂联合治疗
在一项随机临床试验中，经过 4 周 5% 利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，给予两者联合治疗 8 周（剂量同单药组），产生了显著的临床效果，耐受性同单药普瑞巴林组，且普瑞巴林可逐渐缓慢减量，同时不引起疼痛改变。
（2）其他联合治疗
一些临床试验证实，加巴喷丁联合去甲阿米替林、吗啡联合加巴喷丁能更好的减轻 PHN 患者的疼痛，当然药物相关的不良反应也会更高。
PHN 的药物治疗应充分考虑有效性、安全性、顺应性和经济性，不同患者对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药，目前关于药物的联合应用的循证医学证据仍较少。单纯药物治疗不满意时，联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。
关于抗病毒治疗
尽管大多数急性带状疱疹为自限性的，在免疫功能正常的年轻患者中通过加强营养、注意休息等生活方式的改变，提高自身的免疫功能，在不用药物的情况下，带状疱疹就能自愈。
但是，我们也注意到，带状疱疹引起的神经疼痛症状会给患者带来极大痛苦，有的疼痛症状可严重到足以干扰睡眠、食欲等，甚至在皮疹消退后，不同比例的患者还要继续忍受数月至数年的疼痛，即带状疱疹后神经痛。
所以，对于伴有急性神经炎，疼痛剧烈，有严重带状疱疹皮疹(如皮损面积大，发病部位在头面部)的患者，积极抗病毒治疗以降低神经性疼痛的严重程度和持续时间，促进皮损更快愈合，预防新皮损的形成，减少病毒排出以降低传播的风险。
出现临床症状的72小时之内是开始抗病毒治疗的最佳时机，如果出现症状已经超过72小时，但是还有新的水疱出现，尽快开始抗病毒治疗对减少后遗疼痛的发生意义也很大。
阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗急性带状疱疹感染优选的抗病毒药物。
抗病毒治疗疗程国外指南推荐一般为5-7日，国内推荐多为7-10日，无论是选择以上哪一种药物，一般疗程在7天左右就可以了
关于预防传染
带状疱疹的传染性比水痘低，且在疱疹结痂后，就基本不具有传染性了。在疱疹结痂前，目前建议只要不直接接触疱疹部位，尤其是疱疹破裂后渗出的组织液（传染性较强），就可以在很大程度上避免传染。
如果家里有尚未接种水痘疫苗的幼儿或未得过水痘的孕妇，一定要充分隔离避免接触，以免造成这两类高危人群感染水痘。孕妇感染水痘有可能会造成流产、死产或畸胎。
还可以通过接种疫苗预防感染，国外目前有两种剂型的带状疱疹疫苗：ZOSTAVAX和SHINGRIX，这两个疫苗可以用于预防带状疱疹发生，不过，需要注意的是接种这两种带状疱疹疫苗并不能预防水痘。ZOSTAVAX为减毒活疫苗，适用于50岁以上人群，免疫接种程序为1针，预防率大约为70%。
2018年初在美国新上市的SHINGRIX，是灭活疫苗，同样适用50岁以上人群，预防率可高达97%，免疫接种程序为2针，2针之间间隔2~6个月。SHINGRIX 已于2019年5月在我国获批上市，国内50岁以上人群很快就可以接种到这个疫苗了。
除了带状疱疹疫苗，国内儿童普遍推荐接种水痘疫苗。我们前面有提到过引起水痘和带状疱疹的病毒是同一个病毒，所以有人担心接种水痘疫苗会不会引发带状疱疹？
答案是不会的，水痘疫苗是虽然是活疫苗，但是是减毒的，接种后不会引起水痘或带状疱疹感染。那接种水痘疫苗能预防带状疱疹吗？答案是不能保证，不过，接种水痘疫苗后就算感染了水痘带状疱疹病毒，症状也会轻微很多。
因此，建议未感染过水痘的一周岁以上儿童和成人都需要接种水痘疫苗。水痘疫苗接种程序为2针，儿童可以在12~18月龄之间接种第1针，4~6岁接种第2针。成人接种2针水痘疫苗之间的最小间隔为4周。
关于生活方式的改变
根据之前的介绍我们可以看出，是否出现带状疱疹与我们自身的免疫情况有很大关系，但这里我们要特别提醒大家注意的是：不建议大家服用一些所谓的增强免疫力的药物，最好的提高免疫力的方法依然是均衡饮食、适度运动、调整心情、充足睡眠。
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