15 岁少女「重度」功血 血色素 6 g 怎么治？
在临床上经常会碰到青春期女性月经不规律，粗心的家长可能没有注意，直到女生大出血才来就诊。
对于青春期异常子宫出血（AUB-O）有什么特别需要注意的呢？我们先来看看下面一个病例。
患者 15 岁，运动员，身高：167cm，体重：45kg，BMI：16。
4 天前打篮球半小时后阴道流血量明显增多，需使用夜用卫生巾，夹血块，色鲜红，并伴头晕、乏力不适。
LMP：2019-1-20，持续性阴道流血 50 天未净，量少，色暗红。
月经史：11 岁月经来潮，平素月经不规律，月经周期 30～60 天，持续 7～15 天，月经量中，无痛经。无性生活史。
查体：血压：90/60 mmHg，心率：100 次/分，急性贫血貌。
实验室检验：HB：66 g/L，凝血酶原时间：13.3，PT-INR：1.16，纤维蛋白原：2.05。
彩超：子宫、双侧卵巢未见明显异常，子宫内膜厚 5.1 mm。
在青春期，初潮后 HPO 轴的功能初步形成，青春期 HPO 轴尚未成熟，未建立稳定的周期调节和反馈机制：
雄激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善，无法诱导垂体的 LH 峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成，故月经周期常不规律。
青春期女性初潮后到 HPO 轴正常功能的建立需要经过 1.5~6 年（平均 4.2 年），即建立规律的周期性排卵后，月经才会逐渐正常。因人而异。
经期不规律、经量过多、经期过长、月经稀发、月经周期不规律及闭经等。
按 PALM-COEIN 病因分类，青春期患者临床发病原因主要是 AUB-O，占 89.28%。在月经初潮 1 年内的发生率占 80%，2 年内占 30%～55%，5 年内占 20%。
第一步：需思考排除以下疾病
非子宫出血、妊娠相关疾病、PALM、COEIN、甲状腺、肾上腺、生殖器官畸形、异物等引起的阴道出血、血液系统及肝肾等全身性疾病等。
第二步：通过以下方法做排除法
1. 病史
需仔细询问有无性生活情况，有无避孕以除外妊娠相关的出血；注意询问体重、情绪、日常生活的变化等；
询问异常出血的诱因，有无急性 AUB 及凝血功能障碍的病史；以及平时月经情况，有无合并其他不适；询问既往有无服药。
2. 体检
全身检查包括：性征、身高、泌乳、体重、体毛、腹块等；贫血、紫癜、甲状腺检查；腹部触诊：腹痛。如无性生活禁止做妇科检查。
3. 辅助检查
常规检查：全血相检查（根据血色素的情况给予用药，另外还可以排除血液疾病有关）、盆腔超声（排除子宫附件有无肿块，宫腔占位情况，并了解子宫内膜厚度）。
酌情检查：凝血功能、血 hCG、甲状腺功能、肝肾功检测及血清性激素测定。
牢记以下治疗原则：
第一步，先止血，纠正贫血，但病因尚未消除，疾病会复发；
第二步，调周期，HPO 轴紊乱是 AUB-O 的原因，通过调节周期，保进 HPO 生殖轴恢复正常；
1
止血方法
孕激素内膜脱落法
01
其止血作用机理是使雌激素作用下持续性增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。
停药后短期内即有撤退性出血。
在吃药期间出血不一定会停止，可能会量少，且停药后几天会撤血，可能出血量会大。
适用于体内已有一定雌激素水平、血色素＞80 g/L、生命体征稳定者。用法如下：
【 用药方法 】
1. 黄体酮：20～40 mg，肌肉注射，每日 1 次，×5 天左右。
2. 地屈孕酮：10 mg，每日 2 次，×10 天。
3. 口服微粒化孕酮：每日 200 mg～300 mg，×10 天
4. 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日 6～10 mg，×10 天
子宫内膜修复法
02
大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多致血色素＜80 g/L 的青春期患者。
【 用药方法 】
结合雌激素片剂（倍美力）1.25 mg/次，或者戊酸雌二醇片（补佳乐）2mg/次，口服，4-6小时1次，血止后按每3日减量1/3。
当血红蛋白计数增加到 90 g/L 上以后，加用孕激素 10 天撤退。
需要注意血液高凝或血栓性疾病史的患者忌用。
孕激素内膜萎缩法
03
大剂量高效合成孕激素或大剂量复方口服避孕药通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。止血速度快，适用于长期而严重的无排卵出血。
【 用药方法 】
第三代短效避孕药如如妈富隆、敏定偶或炔雌醇环丙孕酮片（达英35），一次 1-2 片，每 8~12 小时一次，血止 3 减 1/3 的量，直至一天一片，连续吃 21 天停药。
刮宫手术
04
可迅速止血，但考虑到患者普遍较为年轻，所以除非怀疑子宫内膜恶性肿瘤，否则不建议做。
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调整周期
在血止后务必要调经治疗，恢复正常的内分泌功能，并建立正常的月经周期，否则容易复发。
孕激素
01
可于月经周期后半期（撤退性出血的第 16-25 天）服用使用地屈孕酮 10 mg～20 mg/天×10 天；
或微粒化孕酮 200 mg～300 mg/天×10 天，或甲羟孕酮 4 mg～12 mg/天，每日分 2～3 次，连用 10～14 天。酌情应用 3~6 个周期。
口服避孕药
02
一般在止血用药撤退性出血第 5 日起，每日 1 片，连续吃 21 日，停药后几天会撤退性出血，周期性使用 3 个周期，病情反复者酌情延至 6 个周期。
需要注意潜在风险，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素。
雌、孕激素序贯法
03
如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。
最后我们回到前面那个病例：
诊断：青春期AUB-O；
治疗思路：先止血，血色素 66 g/L，可采用子宫内膜修复法和孕激素内膜萎缩法；
彩超提示子宫内膜厚 0.4 cm，可给子宫内膜修复法：大剂量的雌激素可促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。也可以大剂量复方口服避孕药。
后续进展：最后该患者用了炔雌醇环丙孕酮片，2 片/日×3 天口服，服药后2天即血止，再予 1 片/日×21 天口服。
建议下个月经周期第 2-3 天抽血查性激素六项及甲状腺功能，根据性激素结果，继续给予短效避孕药，或于月经后半周期孕激素口服治疗，调经 3～6 个月。
参考文献
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编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn
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