一次「教科书式」选择，让这个30岁姑娘二次手术切了子宫
教科书，是所有医生的宝典，临床的基石。然而按照教科书的操作就是绝对正确的吗？
在临床广泛的病例中，有没有那么一两个跟教科书写的不一样，甚至完全相反？
我又想起了那个年轻的姑娘......
她 30 岁，没有成家，也没有孩子。我们最初以为她只是一个子宫肌瘤的患者。
就诊过程中，她一直表现得十分冷静，甚至在我们手术谈话时，她也只是偶尔点一点头，表示明白我们对手术风险的解释。
因为她的瘤体比较大，做腹腔镜难度很高，我们最终为其施行了经腹的肿瘤剥除术。
1
手术中的小插曲
这台手术是由我们主任亲自操刀，整个手术过程都十分顺利。
唯一让人感到不安的是，剖视肿瘤标本的时候，发现肿瘤内部结构与我们寻常见到的子宫肌瘤有些不太一样。
我们通常所见到的标本剖面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构，大概是下图这样：
（正常子宫肌瘤，来自丁香园论坛）
可这个患者的标本剖面是没有漩涡状结构的，而且颜色有些发红。
当时的想法是，可能就是子宫肌瘤红色变性吧，教材上面也有相关的表述：
肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，质软，漩涡状结构消失。（如下图）
（剖面如半熟牛肉，非本案例，来自丁香园论坛）
与我们这个患者的情况正相符合。
但有没有可能是肉瘤样变呢？
我认为从教材上的表述来看，可以说是不太符合的。
首先，肉瘤样变较少见，仅为 0.4%~0.8%，多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者；而我们的患者只有 30 岁，也没有疼痛和出血这些症状。
其次，教材上面关于肉瘤样变的相关表述：切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。
这与我们这个肌瘤的切面呈暗红色，甚至有点像红色变性，也不符合。
2
术中的冰冻该不该送？
这时可能有人在想，那手术过程中为什么没有送冰冻呢？
冰冻（病理）检查准确率不及最后的病理（活检）检查，但因为快速，一般只有在高度怀疑肿瘤恶性的时候，才会送。
如果冰冻（病理）检查结果报的是倾向恶性，同时结合患者情况等，考虑恶性可能更大，可以马上扩大手术范围，避免二次手术。
从这个意义上来说，冰冻（病理）检查是避免二次手术的试金石。
然而，患者年龄对于是否适合送冰冻，也是一个非常大的考虑因素。
针对一个年轻的患者，我们通常不会以冰冻（病理）检查的结果来决定是否扩大手术范围，因为它的准确率不够高。
也就是说，临床上冰冻（病理）检查结果和最后的病理（活检）检查结果是有可能不一致的。
虽然这是小概念事件，但是也有可能发生。
比如冰冻错报为恶性，术中错将子宫切掉了，那对年轻患者的损伤是巨大的，且无法补救的。
这种情况一旦发生，便无法挽回。
（图片来自站酷海洛）
总而言之，这个患者我们术中没有送冰冻（病理）检查。
而我们在术前也跟患者及家属沟通过，取得了对方的认可。
所以，我们的手术仅止于此。
我们乐观地估计着，应该会没事。因为，从经验和教材的标准来看，她不应该有事。
3
术后病理大反转
术后，患者正常排气，进食，取镇痛泵，各项生命体征平稳。
在与患者及其家属沟通后，我们安排患者出院，嘱其出院一周后电话询问病检结果。
在我过去的经验中，患者出院一周后电话询问病检结果，常常是这样的：
「医生，你好，我是XX床XXX，我想问问我的病检结果。」
「好的，我帮您查一下，您稍等！」
「是这样，您的结果很好，就是平常的平滑肌瘤，是良性的，以后定期复查就可以了！」
就是这样。皆大欢喜。
我们以为这一次也会是一样。但命运偏偏跟我们开了一个玩笑。
最后的病理（活检）检查结果是子宫肉瘤！
（图片来自于本文作者）
这怎么可能呢？我们之前掌握的所有证据都是倾向于子宫肌瘤的。
到底是哪里出了问题呢？
我们百思不得其解。我唯一能够想到的解释是，这是一个不太典型的子宫肉瘤的患者。
4
子宫肌瘤与肉瘤鉴别
对于鉴别子宫肌瘤与子宫肉瘤，通常会从如下几个方面去加以判断：
鉴别诊断
1. 好发年龄：子宫肌瘤 30~50 岁，子宫肉瘤老年妇女；
2. 生长速度：如果生长速度过快，倾向于恶性的子宫肉瘤，如果生长速度比较慢，倾向于良性的子宫肌瘤；
3. 标本剖面情况：子宫肌瘤剖面灰白色，可见漩涡状或编织状结构，子宫肉瘤剖面灰黄色，似生鱼肉状，漩涡状结构消失；
4. 临床表现：子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时发现，子宫肉瘤多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血；
5. GnRH-α 测试：使用 3~6 个月的 GnRH-α：如果使用后子宫包块缩小，说明子宫肌瘤的可能性更大，如果使用后没有缩小，说明子宫肉瘤的可能性更大。
当然，最好的鉴别方法，就是最后的病理（活检）检查，是诊断的「金标准」。
5
没有人会照着教科书去生病
因为我们平常太习惯于用经验去进行判断，因为我们平常太习惯于拿着教材知识点去套症状。
而事实上，标本剖面为红色的肿瘤可以是子宫肌瘤红色变性，还可以是子宫肉瘤；
子宫肉瘤标本剖面可以是灰黄色的，但也可以是红色的。
谁也没有规定说，标本剖面为红色的子宫肿瘤必须是子宫肌瘤红色变性，肉瘤的剖面必须是灰黄色的。
后来，这个姑娘再次入院。我们为其施行了全子宫加双侧附件切除术。这是我们最不愿意看到的一个结果，却只能如此。
俗话说「人无常师，水无常形，兵无常势，文无定法」。
作为临床医生，有时需要牢记标准又要打破标准。积累临床经验固然重要，打破临床思维局限性更重要。
编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn
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