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老年人失眠,光吃安眠药就行?

彭晓晔 药事网 2023-03-01


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作者 | 彭晓晔 头条号@嘉馨药师 上海市嘉定区精神卫生中心、药事网成员


失眠让人痛苦——在老年人中睡眠紊乱尤其常见。流行病学调查显示,将近半数的老年人曾经历过至少一次睡眠障碍事件。睡不好、睡不着,大多数人会求助于镇静催眠药,老百姓们常称之为“安定”,那么“安定”类的药物是治疗失眠的首选措施吗?


许多因素会影响到睡眠,而老年人通常受到至少一种慢性病的困扰;此外,还存在多药联用、药物副作用、环境改变、感官输入减少(失明、失聪),生活方式变化(退休、日常结构改变),对睡眠质量的高预期以及精神压力等问题。建议在就医睡眠门诊时,与接诊医师说明这些情况,将有助于挖掘和医治潜在的干扰原因,避免不适当用药。

表1 可能导致失眠的医疗状况

注:REM 快动眼睡眠


60岁以上老年人中有25%-30%的人存在阻塞性呼吸暂停综合症,典型的症状就是“打鼾”;而睡眠缺氧的比例男性又高于女性,尤其是痴呆病人。快速动眼睡眠行为障碍也是以老年男性居多,特征为在睡眠中由于肌张力高而发生异常行为,比如踢打、咀嚼、说梦话等;其他包括昼夜节律紊乱、周期性肢体运动障碍(睡眠期间重复和刻板的肢体运动)和不宁腿综合征(睡眠开始前因下肢不适,不自主的移动)。


一些药物也会导致“药源性失眠”,需要通过临床医师/药师评估用药利弊后,合理选择。具体见表2:

表2 引起失眠的药物

仔细审视老年人的用药史尤其重要。临床药物试验通常都会把有多重疾病(精神、躯体)的老年人排除在外,因此用药必须考虑到药物蓄积(脂肪:肌肉比例高,分布容积大;多药联用)和清除下降(肝肾功能减退)因素,使用较低剂量或在加药前减药/减少其他药物剂量。


服药时间也有讲究:一般苯二氮卓类或其受体激动剂、抗精神病药、抗组胺药会引起白天睡眠过多,从而导致谵妄、跌倒、失眠反弹,或睡眠-觉醒周期紊乱。


此外,老年人中的物质滥用情况时常被忽视。随着年迈,机体对于某些成分的代谢减缓:比如,咖啡因的神经刺激效应在老年人中可持续8-14小时(一般成人5小时左右);酒精、尼古丁的代谢延迟均会干扰睡眠或导致晚间觉醒。以上变化大大增加了“碎片化睡眠”数量,并且可能恶化OSA在内的其他睡眠疾病。


最后,对失眠治疗的几个tips:


1. 优化合并症管理,尤其是精神疾病、物质依赖等。如果不能较好的追根溯源,会给后续治疗带来困难。


2. 改善“睡眠卫生”:建立固定的上床时间,即想睡才上床。晚餐与就寝时间至少间隔3小时;睡前放松,避免烟酒咖啡。增加晨练,减少午睡,不在床上看电视或做睡觉以外的事情等。


3. 行为认知治疗(CBT)是治疗失眠的首选措施,能减少镇静催眠药的使用并促进睡眠,已在70-80%的患者中被证明有效,需要在有经验的医师或治疗师的帮助下进行。


4. 对于老年失眠患者,优先考虑选择非苯二氮卓类短效催眠药,循证学推荐的镇静催眠药有以下几种:


入睡困难-扎莱普隆、三唑仑、雷美替胺

睡眠维持障碍-Suvorexant(中国未上市)、多虑平

入睡及睡眠维持障碍-右佐匹克隆、唑吡坦、替马西泮


参考文献:

1. 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(24):1844-1856.

2. 中国医师协会全科医师分会双心学组, 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组. 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(004):310-315.

3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, et al. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia. Ann Intern Med. 2015;163:191-204.

4. Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF. Clinical management of insomnia disorder. JAMA. 2017;318: 1973-1974.

5. Sateia M J , Buysse D J , Krystal A D , et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline[J]. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2017, 13(02):307.


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